楊渝平 敖英芳

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷和膝關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的常見病和多發(fā)病，軟骨損傷后若得不到有效處理，可能最終會(huì)發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。隨著近些年軟骨損傷治療技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損的手術(shù)修復(fù)治療受到越來越多臨床醫(yī)生的重視，但治療效果卻有很大差異。同時(shí)，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨損傷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方案以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，都有很多爭(zhēng)論。本文就膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損的幾種最主要的手術(shù)修復(fù)技術(shù)、適應(yīng)癥和臨床效果做一綜述。

1 微骨折技術(shù)

微骨折技術(shù)是各種軟骨修復(fù)技術(shù)中最簡(jiǎn)便、應(yīng)用最廣泛的一種，屬于骨髓刺激技術(shù)，由Steadman等［1］于1997年首先報(bào)道。使用該技術(shù)修復(fù)軟骨創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效可靠，費(fèi)用低廉；同時(shí)，保留了再次手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，故此技術(shù)一直被廣泛使用。

一般認(rèn)為此技術(shù)適用于40歲以下，且缺損面積較?。?2～4 cm2）的患者［2-7］。大于40歲的患者，干細(xì)胞和生長(zhǎng)因子數(shù)量明顯減少，缺損區(qū)的修復(fù)能力變?nèi)?，修?fù)組織無論在結(jié)構(gòu)還是生物力學(xué)特性方面都和正常軟骨相去甚遠(yuǎn)，且術(shù)后2～3年易出現(xiàn)退變傾向［7］。而軟骨缺損面積較大的患者，微骨折術(shù)后療效較差，可能與修復(fù)過程中缺損區(qū)周邊軟骨細(xì)胞的作用有關(guān)，也可能與缺損區(qū)血凝塊與軟骨下骨板的黏附性較低、術(shù)后易脫落有關(guān)［8］。也有文獻(xiàn)結(jié)果顯示：微骨折對(duì)30歲以上患者的療效不如30歲以下患者［4，9，10］。

微骨折是一種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一般只需要常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡入路就可以完成全部操作，但有時(shí)也需要做輔助入路以便更好地觀察和處理軟骨缺損區(qū)。其主要技術(shù)要求有以下幾個(gè)［4，10，11］：①用刮匙或者髓核鉗將軟骨損傷區(qū)域周邊不穩(wěn)定的部分修整去除，使之成為一個(gè)四周被正常穩(wěn)定的軟骨包繞的區(qū)域，且邊緣軟骨要求是垂直的。②用刮匙清除缺損區(qū)的鈣化軟骨層，以增加再生組織的體積。注意不能破壞軟骨下骨板。③清理完畢后，使用微骨折錐在軟骨下骨板上鑿孔。從靠近周圍正常軟骨的缺損區(qū)邊緣開始，理想的孔間距離為3～4 mm，這可以避免骨孔間的塌陷貫穿，也可避免軟骨下骨板的不穩(wěn)。鑿孔時(shí)微骨折鑿應(yīng)盡量垂直于軟骨下骨板，可以采用輔助入路以幫助準(zhǔn)確定位。要求在用微骨折錐進(jìn)行打孔時(shí)，以觀察到脂肪滴出現(xiàn)或者滲血為度。④完成鑿孔后，松止血帶，降低關(guān)節(jié)腔灌注壓，檢查確認(rèn)所有骨孔中都可觀察到滲血，才表明骨孔合格。⑤骨孔最初的滲血中骨髓成分含量最高，因此，如果鏡下同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)，應(yīng)該最后進(jìn)行微骨折術(shù)。

術(shù)后康復(fù)方案［4，9，10，12，13］：術(shù)后 2 周之內(nèi)用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM）保持關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每日2～3次，每次1～2小時(shí)，每一個(gè)屈伸循環(huán)設(shè)定在1分鐘即可。如果沒有CPM機(jī)，或患者術(shù)后在家練習(xí)，則用雙手抱膝模仿CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，頻率和時(shí)間同CPM機(jī)的設(shè)定。也有人建議每組屈伸500次，每天3組。這種活動(dòng)建議持續(xù)到術(shù)后6周。待修復(fù)的軟骨組織成熟后才能恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)，這個(gè)過程大概需要6～9個(gè)月。需要注意的是，CPM機(jī)最初的設(shè)定角度非常重要，例如：滑車30°區(qū)的軟骨損傷，CPM機(jī)的設(shè)定角度應(yīng)為0~ 20°；滑車60°區(qū)的軟骨損傷，CPM機(jī)的設(shè)定角度應(yīng)為0～40°；而滑車區(qū)80～90°區(qū)的軟骨損傷時(shí)，CPM機(jī)的設(shè)定角度應(yīng)為0～70°。股骨內(nèi)、外髁負(fù)重區(qū)的軟骨損傷，CPM的設(shè)定角度是0~ 40°。股骨內(nèi)、外髁負(fù)重區(qū)的軟骨損傷修復(fù)術(shù)后3 周內(nèi)，患肢腳尖輕輕點(diǎn)地或者不負(fù)重，術(shù)后4～6周三分之一負(fù)重，術(shù)后6～8周二分之一負(fù)重，術(shù)后8 周后完全負(fù)重。非負(fù)重區(qū)的微骨折修復(fù)則從術(shù)后第1天起即可開始患肢帶伸膝位支具，進(jìn)行完全負(fù)重行走。

微骨折術(shù)后形成的軟骨主要為纖維軟骨［14］，但也有人認(rèn)為是透明軟骨和纖維軟骨的混合體［11］。其優(yōu)良率一般為 60 ～ 80%［2，5，6］。Steadman 等［12］長(zhǎng)達(dá)7年的術(shù)后隨訪顯示，優(yōu)良率仍然有80%。他們認(rèn)為，術(shù)后限制負(fù)重和早期進(jìn)行CPM鍛煉至關(guān)重要。

2 自體骨軟骨移植技術(shù)

Hangody等［15］于1997年最先報(bào)道了152例采用自體骨軟骨移植治療膝關(guān)節(jié)全層軟骨缺損病例，主要采用馬賽克技術(shù)（Mosaicplasty），獲得了滿意的臨床效果。這種技術(shù)是采用膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)作為供區(qū)，獲取一定數(shù)量和大小的柱狀骨軟骨塊，植入軟骨全層缺損區(qū)。

自體骨軟骨移植由于可以獲得以透明軟骨為主的修復(fù)結(jié)果，愈合速度也比較快，但因?yàn)槭艿焦﹨^(qū)材料來源限制，所以適用于小面積軟骨缺損（1～2 cm2）、恢復(fù)要求比較高的運(yùn)動(dòng)員以及存在相關(guān)骨丟失的軟骨缺損。另外，還可以用于微骨折治療失敗患者的翻修手術(shù)。這種技術(shù)的主要缺點(diǎn)是很可能引起供區(qū)的并發(fā)癥［15，16］。

其主要技術(shù)要點(diǎn)有［4，15，16］：①通常在關(guān)節(jié)鏡探查軟骨情況后，做輔助小切口，既需保證可以順利通過取材套筒，還需要保證取材套筒與供區(qū)和受區(qū)的關(guān)節(jié)面垂直，并選用圓柱狀的測(cè)量棒確定所需移植物的個(gè)數(shù)和直徑。然后選取最適大小的取材器垂直于供區(qū)關(guān)節(jié)面獲取長(zhǎng)度為10～15 mm的柱狀骨軟骨塊。②可供取材的部位都是膝關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)，如內(nèi)、外側(cè)滑車嵴、髁間窩等處。③應(yīng)用另一個(gè)直徑稍小的取材器在受區(qū)制造一個(gè)圓柱形的骨軟骨孔洞，并與柱狀骨軟骨塊的長(zhǎng)度、直徑和角度相匹配。④將柱狀骨軟骨塊植入骨洞，直至只有末端可見，然后用嵌入器輕輕敲壓移植物，直至其表面與周圍的關(guān)節(jié)面平齊，或者稍微低于周圍關(guān)節(jié)面，但是不應(yīng)超過2 mm，否則不利于移植軟骨的愈合。⑤切忌用力過猛，以避免造成軟骨細(xì)胞死亡。⑥如果需要移植1塊以上的骨軟骨塊，則需重復(fù)上述過程直到軟骨缺損被填滿。只有在保證移植物與受區(qū)骨床的松質(zhì)骨緊密接觸的情況下，才能促進(jìn)其與受區(qū)的愈合，否則將導(dǎo)致移植物的吸收和壞死。⑦供區(qū)可以選擇曠置，或者人工合成材料填充，后者可以明顯降低術(shù)后血腫的發(fā)生率。

術(shù)后患者輕負(fù)重4周（小面積損傷，1～2個(gè)柱狀骨軟骨移植物）到8周（大面積損傷）。CPM機(jī)練習(xí)并不是必須的。如果擔(dān)心出現(xiàn)術(shù)后僵直，則可進(jìn)行2～3周的CPM機(jī)練習(xí)。待股四頭肌肌肉力量和本體感覺恢復(fù)后，可以進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，一般需要4～6個(gè)月。

這種技術(shù)與微骨折有相似的優(yōu)良率，但經(jīng)自體骨軟骨移植修復(fù)后，患者可以更早地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力（重返運(yùn)動(dòng)的比例分別為93%和52%）［4］。Mosaicplasty的特點(diǎn)是面積越大，用的骨軟骨柱狀移植物越多，失敗率越高；加上關(guān)節(jié)面的任何部位都有用途，用所謂的“非重要區(qū)域”的軟骨來修補(bǔ)損傷區(qū)的軟骨，會(huì)帶來比較高的取材部位的并發(fā)癥［15，16］。

3 同種異體骨軟骨移植技術(shù)

同種異體骨軟骨移植治療軟骨缺損的歷史可以追溯到20世紀(jì)初，但直至近10年前，做的手術(shù)例數(shù)并不多［17，18］。同種異體骨軟骨移植的目的是移植一整塊完全成熟的、能承受正常范圍壓力的軟骨組織。比起自體骨軟骨移植，其修復(fù)的受損區(qū)域無大小限制，但較大面積的修復(fù)需要切開手術(shù)，而且移植物來源也有一定的限制，費(fèi)用也較高，還有造成疾病傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外，一旦移植失敗，原有的軟骨損傷就會(huì)變成骨軟骨損傷。所以，對(duì)這種技術(shù)的應(yīng)用也要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)癥。

研究發(fā)現(xiàn)，同種異體軟骨細(xì)胞具有免疫優(yōu)越性。軟骨組織沒有血管，且軟骨細(xì)胞都被致密的細(xì)胞外基質(zhì)包繞，從而形成免疫屏障作用。所以，移植失敗似乎并不是軟骨移植物的免疫反應(yīng)造成的，而可能是由于移植的骨組織愈合失敗引起的［19，20］。移植的關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)發(fā)育成熟，所以不需要愈合。但是同種異體骨塊移植物需要愈合，它起著支架的作用，隨著時(shí)間的推移，逐漸被吸收，被正常的組織結(jié)構(gòu)所移形替代［21］。移植的骨組織與受區(qū)骨組織的成功愈合是移植物發(fā)揮正常功能和承受壓力的關(guān)鍵。但是骨塊移植物會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，這主要是因其含有供體留下的血液成分。與人類白細(xì)胞抗原檢測(cè)陰性的患者相比，陽(yáng)性的患者在進(jìn)行同種異體骨軟骨移植術(shù)后，骨周圍水腫更嚴(yán)重、所含異常移植物骨髓成分也更多。因此，移植時(shí)應(yīng)盡可能減少移植物的骨成分，并通過灌洗盡可能多地清除供體的骨髓細(xì)胞［22，23］。

美國(guó)食品藥品管理局（FDA）自1993年開始對(duì)同種異體組織的應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管，HIV病毒的傳播感染率約為1/160萬。但自20世紀(jì)80年代后期以來，還沒有發(fā)現(xiàn)通過同種異體移植傳播感染HIV的病例［24］。

同種異體骨軟骨移植的典型適應(yīng)癥為2 cm2以上大面積創(chuàng)傷性或退行性股骨髁軟骨和骨軟骨缺損，特別是同時(shí)合并骨丟失 > 6 mm的損傷。同種異體骨軟骨移植也可用于軟骨修復(fù)術(shù)失敗后的翻修手術(shù)。對(duì)于脛骨平臺(tái)或者髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，該方法更適用于沒有關(guān)節(jié)退變的年輕患者［23，25］。

同種異體骨軟骨移植的禁忌癥包括風(fēng)濕或其它系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎、晚期退行性骨關(guān)節(jié)炎、彌漫性糖皮質(zhì)激素所致的骨壞死、頑固的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，或者膝關(guān)節(jié)力線不良等［22，23，26，27］。

新鮮冷藏的同種異體移植物最適于同種異體骨軟骨移植。冷凍或凍干的軟骨都沒有足夠的活性軟骨細(xì)胞［24，28］。新鮮冷藏移植體的軟骨細(xì)胞在7天內(nèi)的活性率為98%，到28天時(shí)降到70%［29，30］。細(xì)胞活性的降低與細(xì)胞密度的降低和代謝活動(dòng)的減少有關(guān)。同種異體移植物的疾病安全檢測(cè)需要14～20天，所以延遲的移植手術(shù)會(huì)影響細(xì)胞的活性和組織代謝，但不會(huì)影響透明基質(zhì)和同種異體骨組織的生物力學(xué)性質(zhì)［31，32］。目前，延遲手術(shù)對(duì)手術(shù)臨床效果的影響還不清楚。

脛股關(guān)節(jié)的同種異體骨軟骨移植手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)主要有［23，33，34］：①最好選擇與缺損區(qū)大小、側(cè)別以及前后方向均匹配的移植物進(jìn)行手術(shù)。這樣可以更好地保證供體和受體相同區(qū)域的軟骨微小單元的方向分布一致，加快替代和愈合速度，提高修復(fù)效果。對(duì)于大多數(shù)的軟骨缺損，推薦使用圓柱狀骨軟骨移植物。②將引導(dǎo)針鉆入缺損區(qū)中央，然后使用鉆孔器清除殘留的軟骨組織及軟骨下骨，直到正常的松質(zhì)骨。單純的軟骨缺損清除3～5 mm的骨組織即可，而對(duì)于深層損傷或者存在剝脫性骨軟骨炎引起的骨壞死則需要清除8～10 mm的骨組織。③使用大小匹配的環(huán)鉆自供區(qū)鉆取圓柱狀骨軟骨塊，根據(jù)測(cè)量的缺損區(qū)深度修整移植物的松質(zhì)骨部分，然后用脈沖式?jīng)_洗器去除移植物骨質(zhì)上殘留的骨髓成分。④直接用手將移植物嵌入缺損區(qū)，因?yàn)榍度肫骺赡芷茐谋砻娴能浌羌?xì)胞。調(diào)整膝關(guān)節(jié)的方向?qū)⒁浦参餃?zhǔn)確嵌入。⑤一般采取嵌壓固定就足夠了，如果有需要也還可以使用大頭釘或者螺釘固定。對(duì)于不規(guī)則形狀的缺損，需要手工修整移植物以匹配缺損區(qū)的形狀，并且大多需要采取額外的固定方法固定。內(nèi)固定物表面應(yīng)低于關(guān)節(jié)面，而且螺釘最好固定在髁間窩或者遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的髁邊緣。

因髕股關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖和三維結(jié)構(gòu)，使得滑車和髕骨軟骨缺損的同種異體骨軟骨移植手術(shù)最困難［22，23］。滑車溝兩側(cè)的外周軟骨缺損可以選用圓柱形骨軟骨塊進(jìn)行移植，但滑車部因?yàn)槭腔⌒螠喜劢Y(jié)構(gòu)，很難采用柱狀移植體將軟骨表面修復(fù)好。但可以采用整塊移植的方法來更好地解決這個(gè)問題：只要供體和受體的股骨髁側(cè)別和大小相同，就可以取一塊與缺損區(qū)位置、大小、方向均相同的骨軟骨塊來進(jìn)行移植修復(fù)，這樣，就可以順利完成手術(shù)，因?yàn)楫愺w骨軟骨塊的滑車溝可以替代受體損傷的滑車溝。而對(duì)于滑車的廣泛性軟骨損傷，甚至可以從供體取下整個(gè)滑車和兩側(cè)髁的骨軟骨體，來取代受體相應(yīng)的損傷部分，采用可吸收棒和/或螺釘固定［35］。髕骨大范圍的軟骨損傷需要使用同種異體髕骨表面移植［17，25］。使用擺鋸將彌漫性受損的髕骨關(guān)節(jié)面全層削除，方法很像關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)者應(yīng)該保留足夠的髕骨組織（厚度至少12～14 mm）。髕骨關(guān)節(jié)面的同種異體移植物也使用擺鋸采用相同的方法獲取，只取骨軟骨部分。隨后將骨軟骨移植物放置在切割好的受體骨面上，然后用小的雙螺紋加壓螺釘沿髕骨嵴從前到后固定。螺紋應(yīng)恰好達(dá)到關(guān)節(jié)面下的軟骨下骨層，保證其不要穿透髕骨軟骨。手術(shù)應(yīng)同時(shí)糾正髕骨異常軌跡。

在骨質(zhì)愈合之前，同種異體骨軟骨移植的康復(fù)訓(xùn)練必須避免對(duì)供－受交界面造成過多的負(fù)荷。輕負(fù)重建議持續(xù)6～12周，具體的時(shí)間由移植物的位置和大小決定。早期開始逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。髕股關(guān)節(jié)面的移植手術(shù)應(yīng)避免開鏈運(yùn)動(dòng)。脈沖超聲治療可以促進(jìn)移植物的愈合［36］。

同種異體骨軟骨移植的失敗原因通常是骨質(zhì)愈合不完全及其引起的軟骨下骨塌陷，也可能是嵌壓固定技術(shù)不當(dāng)引起的［21］。其它關(guān)節(jié)病變?nèi)珀P(guān)節(jié)力線不良或關(guān)節(jié)不穩(wěn)如果不及時(shí)處理糾正，將不斷給移植物造成過重的負(fù)荷，從而可能導(dǎo)致移植手術(shù)失敗。同種異體骨軟骨移植對(duì)于單極軟骨損傷和力線正常的患者療效最好，而對(duì)于髕股關(guān)節(jié)病變、骨壞死、股骨和脛骨的聯(lián)合骨關(guān)節(jié)病治療效果欠佳。

4 自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)

自體軟骨細(xì)胞移植是以細(xì)胞為基礎(chǔ)的軟骨修復(fù)技術(shù)，由兩個(gè)主要步驟組成，也需要兩次手術(shù)。第一步是關(guān)節(jié)鏡下取出一定量的軟骨，然后在體外培養(yǎng)；第二步是在關(guān)節(jié)鏡下或者關(guān)節(jié)切開，將培養(yǎng)好的軟骨細(xì)胞填充到缺損區(qū)，表面用特殊的膜縫合覆蓋。覆蓋膜主要有兩種：骨膜和膠原膜。兩種膜各有利弊：骨膜覆蓋是FDA唯一批準(zhǔn)認(rèn)證的方法，但有增生肥大的傾向，研究發(fā)現(xiàn)有20～50%需要再次行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理肥厚的骨膜區(qū)域［37-39］。這種方法在歐洲已經(jīng)不再使用。另外一種方法是膠原膜覆蓋。研究發(fā)現(xiàn)其臨床效果比較好，而且再手術(shù)率比骨膜低［40，41］。但因其不是標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的操作，須征求病人同意后才能使用。

自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)適用于中等和大面積全層缺損（>3～4 cm2）、股骨髁和滑車的局部缺損。另外，盡管髕骨軟骨缺損不是自體軟骨細(xì)胞移植的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥，但是現(xiàn)在除了特別微小的軟骨缺損，自體軟骨細(xì)胞移植幾乎已成為其它所有髕股間室軟骨缺損的修復(fù)選擇。

自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)要點(diǎn)主要有［37-41］：①首先行關(guān)節(jié)鏡探查，檢查髕骨軌跡和軟骨損傷情況，需要記錄缺損大小和位置，給下一步的實(shí)驗(yàn)室所需培養(yǎng)的細(xì)胞數(shù)量提供重要的參考指標(biāo)。確定選擇自體軟骨細(xì)胞移植來治療后，使用軟骨刮匙從髁間窩的頂部或者滑車近端的內(nèi)側(cè)部分刮取全層軟骨組織。其尺寸應(yīng)符合：寬5 mm左右、長(zhǎng)10 mm左右、重200～300 mg。②取下的軟骨組織直接保存在無菌轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中，轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)。應(yīng)用酶消化法分離關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞約200,000～300,000個(gè)，將其擴(kuò)增培養(yǎng)至每0.4 ml培養(yǎng)液中約1200萬個(gè)細(xì)胞。擴(kuò)增培養(yǎng)的時(shí)間約為6周。如果有必要，也可以中途進(jìn)行2周的冷凍保存。標(biāo)準(zhǔn)的軟骨細(xì)胞培養(yǎng)可以獲得1.2 ml即4800萬個(gè)軟骨細(xì)胞。當(dāng)然，還可以通過傳代培養(yǎng)獲取更多的細(xì)胞。③細(xì)胞數(shù)量足夠后，對(duì)患者進(jìn)行二次手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下或者關(guān)節(jié)切開，首先進(jìn)行缺損區(qū)域的準(zhǔn)備，即將軟骨缺損的邊緣部分修整成由正常完整軟骨組成的穩(wěn)定且垂直的邊緣，因?yàn)檫@樣才有利于覆蓋膜的縫合。清除鈣化軟骨層，但不應(yīng)破壞正常的軟骨下骨板，從而盡可能地減少出血。因?yàn)檐浌窍鹿前鍧B出的血液中含有多種干細(xì)胞，會(huì)稀釋體外培養(yǎng)的已分化成熟的軟骨細(xì)胞；出血還可破壞力學(xué)穩(wěn)定性，甚至破壞覆蓋的骨膜和縫線。④清理完畢后，可用鋁箔或手套包裝紙參照缺損區(qū)的形狀和大小剪一個(gè)模板。由于骨膜瓣在取材后會(huì)有一定程度的收縮，所以，如果選用骨膜作為覆蓋膜，那么所制作的模板就應(yīng)在各個(gè)方向上都比軟骨實(shí)際缺損區(qū)寬1～2 mm。如果選用的是膠原膜，就可以采用同樣的大小。⑤骨膜取材推薦位置為脛骨的近端內(nèi)側(cè)面，鵝足止點(diǎn)的遠(yuǎn)端。這是因?yàn)楣悄ぴ邬Z足止點(diǎn)近端與縫匠肌纖維交叉混合，會(huì)降低移植物的質(zhì)量。取下骨膜后，用記號(hào)筆標(biāo)出骨膜的上表面，取出后立即攤放在潮濕的海綿上，以防止干燥和收縮。⑥將軟骨缺損區(qū)用紗布蘸干后，把骨膜形成層朝下覆蓋在軟骨缺損區(qū)。使用6-0角針帶可吸收縫線縫合骨膜，縫線要求經(jīng)過無菌礦物油或甘油浸透處理?？p線先穿過骨膜，再穿過周圍的軟骨，進(jìn)針點(diǎn)與缺損邊緣的距離約3 mm左右。骨膜邊緣稍稍外翻，這樣更有利于缺損區(qū)的密封。縫線在骨膜上打結(jié)，高度要低于周圍軟骨。骨膜的四周須做間斷縫合。每次縫合后都要調(diào)整骨膜的張力，隨時(shí)根據(jù)需要修整骨膜，使之既不要太松而下沉到缺損內(nèi)，也不要太緊而被縫線切割斷裂。理想的覆蓋膜應(yīng)該重現(xiàn)軟骨缺損表面的輪廓。在骨膜的最高處留一個(gè)足夠?qū)挼拈_口，用于下一步通過注射針注入軟骨細(xì)胞。用纖維蛋白膠封固縫線以防漏水。用結(jié)核菌素注射器和18號(hào)針頭向膜下注入適量生理鹽水，檢查是否漏液。漏液處加針縫合或者加用纖維蛋白膠封固。注意在注入軟骨細(xì)胞之前須將生理鹽水抽干。⑦無菌條件下將軟骨細(xì)胞通過骨膜預(yù)留的開口緩慢地注入到軟骨缺損區(qū)，直到缺損區(qū)被細(xì)胞懸浮液填滿。最后，注射口再縫合1到2針，并用纖維蛋白膠封閉。

關(guān)于自體軟骨細(xì)胞移植治療髕股間室軟骨缺損的最初研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方法的效果并不理想，只有2/7的優(yōu)良率［42］。然而，隨著人們對(duì)髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)的不斷了解，以及對(duì)異常髕骨軌跡更加積極的處理，自體軟骨細(xì)胞移植治療髕股間室軟骨缺損的臨床效果已經(jīng)大大提高。最近研究發(fā)現(xiàn)自體軟骨細(xì)胞移植的成功率在80%以上［43-45］。自體軟骨細(xì)胞移植對(duì)于股骨髁軟骨缺損的治療優(yōu)良率在70%以上。

對(duì)于脛股間室軟骨修復(fù)，Knutsen等［11］在一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，微骨折和自體軟骨細(xì)胞移植的臨床效果相當(dāng)。但是微骨折對(duì)于4 cm2以上大面積軟骨缺損的治療效果顯著降低，而自體軟骨細(xì)胞移植的臨床效果不受缺損面積大小的影響。由此，他們總結(jié)提出大面積軟骨缺損應(yīng)該采取自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)。Basad等［46］對(duì)此進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。他們選取4 cm2以上的大面積軟骨缺損作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)基質(zhì)誘導(dǎo)的自體軟骨細(xì)胞移植和微骨折技術(shù)進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體軟骨細(xì)胞移植的臨床效果明顯優(yōu)于微骨折。Saris等［47，48］最近發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，即使對(duì)小面積軟骨缺損（平均2.6 cm2），自體軟骨細(xì)胞移植的組織學(xué)和功能改善結(jié)果均顯著優(yōu)于微骨折。

自體軟骨細(xì)胞移植的康復(fù)訓(xùn)練分為三個(gè)階段［37-41］，與軟骨組織的成熟過程相對(duì)應(yīng)，即增殖期、過渡期、塑形改建期。剛開始，細(xì)胞移植物比較軟，與周圍的軟骨和軟骨下骨連接不是很緊密，容易受到剪切力和壓力的破壞，應(yīng)當(dāng)予以保護(hù)。術(shù)后每天需進(jìn)行6～8小時(shí)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，持續(xù)6周?；颊咧艄兆慵恻c(diǎn)地輕負(fù)重。具體的康復(fù)方案則取決于軟骨損傷的部位。如髁軟骨損傷的患者可以進(jìn)行全范圍的主動(dòng)活動(dòng)，而髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損的患者只能做被動(dòng)伸膝和主動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)。因此，股骨髁軟骨損傷的患者在疼痛忍受范圍之內(nèi)可以進(jìn)行屈膝90°以內(nèi)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，而髕股軟骨缺損的患者只能進(jìn)行屈膝40°以內(nèi)的CPM練習(xí)。為減少關(guān)節(jié)纖維粘連的發(fā)生，術(shù)后三周內(nèi)患者應(yīng)每天至少三次將腿垂在床邊，達(dá)到屈膝90°。康復(fù)第二階段（術(shù)后7周開始），患者逐漸過渡到全負(fù)重，并開始閉鏈力量訓(xùn)練?？祻?fù)第三階段（術(shù)后12周開始），緩慢恢復(fù)日?；顒?dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉力量和本體感覺的恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后12～18個(gè)月之內(nèi)，患者不應(yīng)進(jìn)行碰撞性運(yùn)動(dòng)如跑步等。術(shù)后至少18個(gè)月內(nèi)避免剪切運(yùn)動(dòng)。

1999年，Behrens等［49］報(bào)道了基質(zhì)誘導(dǎo)的自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)（Matrix-Induced Autologous Chondrocyte Implantation，MACI），被稱為第三代自體骨軟骨移植技術(shù)。其主要特點(diǎn)是將自體軟骨在體外分離出軟骨細(xì)胞，培養(yǎng)擴(kuò)增后接種到Ⅰ/ Ⅲ型雙層膠原膜上，然后共同培養(yǎng)數(shù)日，細(xì)胞與支架結(jié)合緊密后，膠原膜被生物蛋白膠粘貼到關(guān)節(jié)軟骨全層缺損區(qū)。術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)新生組織生長(zhǎng)。術(shù)后平均5年隨訪，效果滿意［50］。Bartlett等［51］對(duì)ACI 和MACI 進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)兩種方法在關(guān)節(jié)功能改善程度、軟骨修復(fù)評(píng)分、類透明軟骨修復(fù)比例、移植物肥大發(fā)生率、再手術(shù)率等方面均無顯著性差異，但后者減少了取自體骨膜帶來的術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)全層軟骨損傷的修復(fù)手術(shù)方法很多。這些方法各有優(yōu)劣，各有各的適應(yīng)癥，所以應(yīng)該將它們看作是互補(bǔ)的，而不是相互排斥的。我們醫(yī)生所需要做的就是根據(jù)患者軟骨損傷的具體情況以及患者對(duì)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的要求，選擇最佳的方法為患者治療。

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