(黑龍江省七煤集團(tuán)總醫(yī)院 黑龍江七臺河 154600)

外科手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激期將引起機(jī)體的高分解代謝,從而加劇營養(yǎng)不良。為此,如何在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良,并對進(jìn)食不足患者及時(shí)給予合理有效的營養(yǎng)支持治療日益受到臨床重視。傳統(tǒng)術(shù)后早期給予全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)在減少感染性并發(fā)癥、增強(qiáng)機(jī)體免疫力和促進(jìn)傷口愈合方面的作用,意見已趨一致。但術(shù)后早期開展腸內(nèi)營養(yǎng),特別是附加空腸造口的安全性尚存爭議。為評價(jià)腹部大手術(shù)后經(jīng)空腸造口實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)療效及可行性,自2002年9月至2005年5月,我們對60例上腹部大手術(shù)后患者經(jīng)空腸造口給予EEN支持進(jìn)行臨床觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月至2009年1月于我科行胰十二指腸切除術(shù)40例,其中男28例,女12例,平均年齡65.5歲。隨機(jī)分為EN組23例和PN組17例,營養(yǎng)組術(shù)中預(yù)置空腸營養(yǎng)管。

1.2 PN與EN方法

23例胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)中預(yù)置空腸營養(yǎng)管,于術(shù)后24h內(nèi)開放營養(yǎng)管,進(jìn)行早期EN支持。術(shù)后第1天經(jīng)小腸營養(yǎng)管恒溫、均勻泵入5%葡萄糖鹽水250mL。術(shù)后第2、3天經(jīng)小腸營養(yǎng)管滴入成品制劑或米湯牛奶500～1000mL,量及濃度逐漸增加,如出現(xiàn)腹脹腹痛,暫停2～3h,能量不足部分由PN補(bǔ)足。

1.3 觀察檢測項(xiàng)目

術(shù)后觀察患者的肛門排氣、排便時(shí)間[1]以及測定反映腸黏膜屏障功能變化及腸黏膜通透性的指標(biāo),即尿中乳果糖(L)/甘露醇(M)及血漿中內(nèi)毒素、免疫球蛋白A(IgA)指標(biāo)的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后肛門排氣及排便時(shí)間比較

EN組肛門排氣時(shí)間及排便時(shí)間均比PN組縮短(P＜0.01),見表1。表1 2組患者術(shù)后肛門排氣排便時(shí)間比較(略)

2.2 2組術(shù)后第7天L/M、內(nèi)毒素、IgA指標(biāo)變化

術(shù)后第7天2組尿中L/M及血漿內(nèi)毒素均比術(shù)前增高,但PN組比EN組增高明顯;IgA水平有所下降,但PN組比EN組下降顯著(P＜0.01或P＜0.05),見表2。表2 2組手術(shù)前后L/M、內(nèi)毒素及IgA檢測結(jié)果比較(略)

3 討論

EN組術(shù)后排氣排便時(shí)間比腸外營養(yǎng)組明顯縮短,考慮是由于食物刺激胃腸道激活了腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸,促進(jìn)腸道激素和胃激素的合成與釋放,加速恢復(fù)胃腸分泌和蠕動(dòng)功能的結(jié)果。腸黏膜通透性改變可準(zhǔn)確反映腸黏膜損害[2]。測量乳果糖、甘露醇排泄率的比值、血清內(nèi)毒素的變化均可反映腸黏膜通透性,可作為監(jiān)測腸屏障功能的有效指標(biāo)[3]。2組術(shù)前尿中L/M、血漿內(nèi)毒素差異均無顯著性(P＞0.05),術(shù)后第7天,2組尿中L/M、血漿內(nèi)毒素均較術(shù)前增高,但PN組L/M、血漿內(nèi)毒素均較EN組增高明顯(P＜0.01);術(shù)前EN組及PN組IgA差異無顯著性,2組患者術(shù)后第7天IgA較術(shù)前均有所下降,但EN組下降幅度小于PN組(P＜0.01)。腸道是人體最大的免疫器官,體內(nèi)60% IgA由腸黏膜分泌。當(dāng)黏膜功能受損時(shí),腸黏膜的分泌功能必將減弱,IgA分泌明顯減少,導(dǎo)致全身免疫力下降,從而增加術(shù)后感染率。從表2結(jié)果顯示,術(shù)后EN組IgA較PN組下降幅度小,提示EN直接刺激腸道、營養(yǎng)腸道,防止腸道廢用性萎縮,促使腸道相關(guān)淋巴組織分泌免疫球蛋白,使機(jī)體的體液免疫得到保護(hù),進(jìn)而有利于保持腸道黏膜的免疫屏障[4],提高全身免疫力,增強(qiáng)大手術(shù)后機(jī)體抵抗力,降低術(shù)后并發(fā)感染率,從而促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù)。

綜上所述,大手術(shù)后早期EN通過縮短肛門排氣排便時(shí)間、促使腸道相關(guān)淋巴組織分泌免疫球蛋白、保持腸道黏膜的免疫屏障,可明顯減少腸道細(xì)菌移位,并顯著提高機(jī)體的免疫力、增強(qiáng)營養(yǎng),從而減少術(shù)后感染、吻合口瘺、傷口裂開等并發(fā)癥,加速術(shù)后的恢復(fù),值得臨床上推廣。

[1]龔龍波,夏紅,呂孝鵬,等.賁門癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(21):3701～3703.

[2]Wildhaber BE,Yang H,Spencer AU,et al.Lack of enteral nutrition-effects on the intestinal immune system [J].Journal of Surgical Research,2005,123(1)∶8～16.

[3]蔣小華,李寧,劉放南,等.健康國人腸黏膜通透性的檢測[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2001,8(4):233.

[4]吳旭東,梁繼剛,張虹,等.腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后腸黏膜屏障功能的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(12):9.