翟淑華

(武警河南總隊(duì)醫(yī)院普外科 鄭州 450002)

急性胰腺炎(Acrte Aancreatitis)是消化科和普外科常見的急腹癥中的一種,是以急性腹痛為突出表現(xiàn),發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重,一旦延誤診斷和治療不當(dāng),將給病人帶來嚴(yán)重危害,甚至危及生命。急性胰腺炎可分為單純水腫型(AEP)和出血壞死型胰腺炎(AHNP)兩類。前者大多可內(nèi)科治療痊愈,而后者起病急、發(fā)展快、繼發(fā)癥多,病死率高。明確診斷后,采用合理的治療方案尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,AHNP病人在獲得及時(shí)的藥物和合理的手術(shù)治療以及完善的護(hù)理措施后,其病死率在逐漸下降。因此,護(hù)理工作也同藥物治療及手術(shù)治療一樣,也是AHNP治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。下面,筆者就淺談一下本人在臨床護(hù)理工作中,對(duì)采用手術(shù)治療的AHNP病人的一些護(hù)理體會(huì)。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

本病多數(shù)發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差,病人和家屬心理非常緊張。多表現(xiàn)為恐懼、多疑、急燥,不能很好的配合治療和護(hù)理。因此,護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度熱情,關(guān)切、同情病人;工作作風(fēng)要嚴(yán)肅、認(rèn)真、仔細(xì)、負(fù)責(zé);用熟練的技術(shù)獲得病人的信賴,解除病人的恐懼心理,改變病人的心理狀態(tài),穩(wěn)定病人情緒,使之能很好地與醫(yī)護(hù)人員合作,接受治療。

1.2 嚴(yán)密觀察病情變化

病人入院后,應(yīng)將病人安置于ICU內(nèi),重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察病情的變化和發(fā)展。每30分鐘測體溫1次,用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)觀察脈搏、呼吸、血壓、心電圖變化及血氧飽和度。同時(shí)注意觀察尿量,神志變化及有無腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征、休克等表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)和醫(yī)師取得聯(lián)系。

急性出血壞死型胰腺炎在胰腺壞死組織分解的產(chǎn)物中會(huì)有大量的毒素,可損害其他重要器官的功能,導(dǎo)致多器官功能不全(MODS)。最常見的是ARDS及腎功能不全。因此,病人入院后應(yīng)常規(guī)血?dú)夥治?并并觀察其動(dòng)態(tài)變化。若發(fā)現(xiàn)PaCO2低于8Kpa(60mmHg),有低氧血癥,或無低氧血癥但表現(xiàn)有過度換氣,病人呼吸達(dá)30次/min以上和低碳酸血癥,即PaCO2低于4.8Kpa(36mmHg),在加大鼻導(dǎo)管吸氧流量后不能改善時(shí),即應(yīng)作出肺功能不全的診斷,應(yīng)立即通知醫(yī)師采取有效的治療措施。在采集血?dú)夥治鰳?biāo)本時(shí)應(yīng)及時(shí)、規(guī)范,保證檢查結(jié)果的可靠性。此外,AHNP病人出現(xiàn)低氧血癥和低血壓可明顯減低腎皮質(zhì)的血液灌注,加上某些血管活性物質(zhì)的作用,可導(dǎo)致病人急性腎功能不全。因此,當(dāng)血容量已經(jīng)補(bǔ)足而尿量仍然偏少時(shí),應(yīng)警惕腎功能不全的發(fā)生。嚴(yán)格記錄出入量,尤其應(yīng)密切觀察每小時(shí)尿量變化,及早發(fā)現(xiàn)腎功能不全的征象。在護(hù)理過程中及時(shí)記錄完整、詳細(xì)的護(hù)理記錄,為進(jìn)一步的病情觀察及治療提供可靠依據(jù)。

1.3 抗休克治療

急性出血壞死型胰腺炎在胰腺壞死組織分解過程中可產(chǎn)生血管活性物質(zhì),如血管舒緩素和緩激肽等?？墒怪車軓埩档秃脱芡ㄍ感栽黾佣T發(fā)休克。另外,胰腺周圍及腹腔內(nèi)大量滲液、頻繁嘔吐沒和腸麻痹,可造成嚴(yán)重的體內(nèi)和體外的體液丟失,引起周圍循環(huán)衰竭和低血容量性休克。這是此類病人早期死亡的重要原因之一。因此,有休克的病人術(shù)前應(yīng)積極抗休克治療。病人取仰臥中凹位(下肢與軀干各抬高20～30°),防止膈肌與腹腔器官上移,影響心肺功能,并可增加回心血量及改善腦部的血液灌注。同時(shí)迅速于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等行中心靜脈輸液穿刺置管,供測定中心靜脈壓及快速輸液。必要時(shí)可建立兩路靜脈通道。根據(jù)醫(yī)囑輸入足夠量的有關(guān)電解質(zhì)溶液、血漿、全血或血漿增量劑,以糾正血容量不足。在輪流開始時(shí)應(yīng)快速輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液,在1h內(nèi)1000～2000mL,病人血太恢復(fù)正常并穩(wěn)定后可減慢輸液速度。快速輪流時(shí)要注意有無呼吸窘迫、咳嗽及血性泡沫樣痰,警惕肺水腫及心功能不全出現(xiàn),此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄液體輸入量及尿量。

為改善腦、心等重要器官的缺氧,應(yīng)給予有效高流量吸氧。此外,劇烈的腹痛伴有腰、背、肩部的放射痛,亦可引起或加重休克。因此,解痙、鎮(zhèn)痛對(duì)治療AHNP具有積極意義。遵醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)痛、解痙藥物也是抗休克治療的一個(gè)重要方面。

1.4 胃腸減壓

食物可促使胃、十二指腸的分泌和胰腺的外分泌增加。因此,病人入院后應(yīng)禁飲禁食,同時(shí)可經(jīng)鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓,抽出胃液,減少胃酸進(jìn)入十二指腸刺激胰腺分泌胰液,預(yù)防和治療腸麻痹,減輕腹脹。置胃管時(shí)應(yīng)和病人講明目的,取得合作,選擇型號(hào)適宜的胃管,動(dòng)作輕柔,不可急燥。在胃腸減壓過程中,應(yīng)保持胃管通暢和有效的負(fù)壓吸引,密切觀察并記錄抽出的胃液量及性質(zhì),注意觀察有無胃粘膜出血現(xiàn)象。由于術(shù)后需較長時(shí)間的置胃管行胃腸減壓,因此,每周應(yīng)更換胃管1次,并從對(duì)側(cè)鼻孔插入。接胃管的負(fù)壓吸引器也應(yīng)入時(shí)更換,一般為每日更換1次。

1.5 完善各種實(shí)驗(yàn)室檢查

病人院后,護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑采集各種血、尿、糞標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。如:血清淀粉酶、電解質(zhì)、尿淀粉酶以及各種常規(guī)和特殊檢查等。標(biāo)本采集應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)。護(hù)士應(yīng)熟知各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義,以便根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)病情嚴(yán)重程度作出及時(shí)正確的判斷,及時(shí)配合醫(yī)師作出準(zhǔn)確、有效的治療。

1.6 手術(shù)前準(zhǔn)備

病人在診斷明確,各種檢查完善后,應(yīng)積極做好其他手術(shù)前準(zhǔn)備工作。首先,應(yīng)做好病人的思想工作,使之能明確手術(shù)的必要性,接受手術(shù)治療。按照手術(shù)的要求準(zhǔn)備皮膚,采集血標(biāo)本檢測血型和交叉配血實(shí)驗(yàn),為術(shù)中備好足夠數(shù)量的全血,留置導(dǎo)尿管。病人的貴重物品以假牙應(yīng)妥善保管。在監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備、藥品齊全的ICU內(nèi)為病人安置合適床位。床旁邊有2套以上完好的負(fù)壓吸引裝置,以便手術(shù)后腹腔灌洗及負(fù)壓吸引使用。

2 術(shù)后護(hù)理

此類病人病情危重,一般情況較差,術(shù)后并發(fā)癥多,且留置很多根導(dǎo)管,有大量的后續(xù)治療,護(hù)理難度大。故應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)后各方面的護(hù)理工作,減少并發(fā)癥,對(duì)病人的康復(fù)起著舉足輕重的作用。

(1)嚴(yán)密觀察生命體征變化和MODS的臨床表現(xiàn),病人術(shù)后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員專人護(hù)理。密切觀察T、P、R、BP、SPO2、ECG等的變化,定時(shí)做詳細(xì)記錄,待病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長記錄的間隔時(shí)間,此項(xiàng)嚴(yán)密觀察需持續(xù)數(shù)日。此外,應(yīng)嚴(yán)密觀察有無MODS的臨床表現(xiàn)。根據(jù)病情變化需多次做血?dú)夥治?盡早做出肺功能不全的診斷。如有少尿,應(yīng)進(jìn)一步了解有無腎功能不全。

(2)腹腔內(nèi)留置導(dǎo)管的護(hù)理。AHNP病人術(shù)后往往留置多根導(dǎo)管。如:胃管、導(dǎo)尿管、吸氧管、腹腔沖洗導(dǎo)管及引流管等。因此,保持各種導(dǎo)管的通暢,對(duì)病人的兼得有著及其重要。直接關(guān)系到本病的治療效果及預(yù)后。以下為導(dǎo)管護(hù)理應(yīng)注意的幾個(gè)方面:①妥善固定導(dǎo)管。病人在術(shù)后送至ICU后應(yīng)妥善固定各種導(dǎo)管,避免脫落。根據(jù)病人體位將各種導(dǎo)管分別用別針或膠布固定于腹帶或床單上,長度適宜,避免病人翻身時(shí)牽拉而脫落。②標(biāo)記各種引流管名稱及放置位置。由于術(shù)后留置引流管較多,位置及作用各不相同,為了便于交接班及各種操作準(zhǔn)確無誤,可在引流管上標(biāo)明其名稱及所放置的位置。尤其是沖洗管及引流管應(yīng)特別注意。③保持引流管通暢。術(shù)后病人必須操持管道通暢。故應(yīng)避免扭曲、受壓及各種原因引起的阻塞。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查各種導(dǎo)管通暢情況,發(fā)現(xiàn)阻塞現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。④密切觀察引流液的性質(zhì)及量。引流液的性質(zhì)和量是觀察感染出血和了解疾病發(fā)展的重要根據(jù)之一。因此,術(shù)后應(yīng)根據(jù)各種導(dǎo)管的不同特點(diǎn),認(rèn)真觀察并記錄引流液的數(shù)量、顏色、混濁度、氣味等情況,為進(jìn)一步的檢查和治療提供可靠依據(jù)。⑤嚴(yán)格無菌操作。所用引流袋及沖洗所用輸液器應(yīng)每日更換1次,所用負(fù)壓吸引瓶亦每日更換、清洗、消毒后方可再用。這些物品在更換過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。在協(xié)助病人翻身或者做各種護(hù)理操作時(shí)必須保持引流瓶或袋低于病人身體水平線以下,避免引流液倒流至腹腔,引起腹腔感染。

(3)精確記錄出入量。AHNP病人術(shù)后常規(guī)大量補(bǔ)液,輸入藥物種類繁多。因此,必須注意藥物的配伍禁忌,輸入液體總量及種類必須做詳細(xì)記錄,并嚴(yán)格遵守交接班制度,以免發(fā)生誤差。病人術(shù)后留置很多根導(dǎo)管,丟失的大量液體必須詳細(xì)、準(zhǔn)確的記錄。引流出的液體需用統(tǒng)一的容器測量,不能目測估計(jì)。每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量,為診斷和治療提供可靠的臨床資料。

3 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

3.1 肺部并發(fā)癥

病人由于怕疼或留置導(dǎo)管活動(dòng)不便,不能正?？人?肺內(nèi)分泌物不能及時(shí)排除,阻塞支氣管管腔,空氣不能及時(shí)排除,阻塞支氣管管腔,空氣不能進(jìn)入肺泡而引起肺不張,墜積性肺炎。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)肺部護(hù)理。在病情允許,保護(hù)好各種導(dǎo)管的同時(shí),按時(shí)給病人側(cè)臥,拍擊背部,鼓勵(lì)和幫助病人咳嗽。此外,病室內(nèi)應(yīng)保持空氣新鮮并保持一定的溫度和濕度。預(yù)防病人感冒,特別是在早晨、晚間護(hù)理時(shí)應(yīng)注意保暖和避免對(duì)流風(fēng)。

3.2 褥瘡

病人術(shù)后需長時(shí)間臥床,切口大、引流管多、病情重等因素的影響,病人在床上活動(dòng)受限,加之手術(shù)后營養(yǎng)不良,虛弱多汗,皮膚經(jīng)常潮濕摩擦等原因,容易產(chǎn)生褥瘡。護(hù)士應(yīng)盡一切可能,防止褥瘡的發(fā)生。定期給病人更換體位,但應(yīng)保護(hù)引流管,保持床鋪平整、干燥。若引流管外滲,應(yīng)及時(shí)更換被褥,避免潮濕對(duì)皮膚的刺激。每日給予全身熱水擦浴1次,并局部按摩,以促進(jìn)血液循環(huán)。每日清潔皮膚時(shí)要檢查有無發(fā)紅、發(fā)紫等異常情況出現(xiàn)。

3.3 口腔感染

病人需長時(shí)間留置胃管,不經(jīng)口進(jìn)食和飲水,細(xì)菌極易在口腔內(nèi)繁殖而引起口腔炎、真菌感染、化膿性腮腺炎等。因此,應(yīng)特別注意口腔護(hù)理。洗必泰漱口液漱口每日3次,若病情危重,繼發(fā)胰腺性腦病,神志不清時(shí),可用棉球蘸生理鹽水按口腔護(hù)理操作規(guī)程清潔口腔,口唇干裂時(shí)可定時(shí)涂以石蠟油等。

3.4 血栓性靜脈炎

由于病人需長時(shí)間臥床,活動(dòng)受限,造成下肢血流緩慢,靜脈回流不暢,而引起血栓性靜脈炎。因此,在病情允許的情況下,協(xié)助病人多做下肢伸曲活動(dòng)或協(xié)助病人改變體位,以利于下肢血循環(huán)。輸注高滲液體時(shí)可選用中心靜脈或血流豐富的靜脈,避免高滲液體、藥物刺激下肢靜脈。一旦出現(xiàn)癥狀,應(yīng)將患肢抬高制動(dòng),用紅外線照射或局部用硫酸鎂濕敷。禁止按摩,以防栓子脫落。

[1]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994.

[2]李卡,陳增蓉,朱紅.下消化道切除吻合術(shù)后早期行胃腸減壓的前瞻性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005(4).

[3]張秀倫.急性胰腺炎的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008(5).

[4]周敏俐.重癥急性胰腺炎各臟器功能衰竭的治療護(hù)理[J].中華腹部疾病雜志,2005(6).

[5]張興志.急性重癥胰腺炎術(shù)后臨床腹腔灌洗引洗的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1995(6).

[6]張敏,李建群.早期重癥胰腺炎手術(shù)后雙套管沖洗負(fù)壓引流的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002(3).