馮 蕾 張忠山

山東省臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院，山東 臨沂 276034

骨盆骨折是由于受強(qiáng)大暴力直接或者間接擠壓骨盆而發(fā)生的[1]，特別是閉合性骨折在所有骨盆骨折中占一半以上，但是單純的閉合性骨折卻并不常見，骨折常合并廣泛的軟組織損傷以及器官損傷，骨折斷端及臟器的損傷都可以導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量驟降，引起失血性休克。在所有的骨盆骨折合并癥中，尤以合并失血性休克最為嚴(yán)重，致死率較高，診治也較為復(fù)雜，如救治不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。筆者所在醫(yī)院于2007年12月～2010年12月間收治急救閉合性骨盆骨折合并失血性休克30例，由于觀察病情仔細(xì)，主次分明，判斷重要損傷部位正確，及時(shí)有效地進(jìn)行了救護(hù)，成功搶救28例?，F(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年12月～2010年12月筆者所在醫(yī)院共收治閉合性骨盆骨折合并失血性休克患者30例，男21例，女9例；年齡17～67歲，平均（39±15）歲；致傷原因：交通事故20例，摔傷10例;均有失血性休克的癥狀；合并腦挫裂傷5例，腹腔臟器損傷10例，多根肋骨骨折6例，四肢骨折7例，腹膜后血腫2例。

1.2 結(jié)果

治愈28例，死亡2例，其中1例為合并肝破裂大出血，1例為合并嚴(yán)重胸外傷及急性呼吸窘迫綜合征，均為經(jīng)抗休克治療，血壓不升（ 收縮壓低于60 mmHg），救治無效死亡。

2 急診搶救

2.1 急診檢查

立即將患者安置在搶救室，休克早期，頭部墊薄枕，嚴(yán)重休克給予去枕平臥位，頭及腿間斷抬高，以利于呼吸道通暢并減少靜脈血流保持血壓。剪除衣褲，檢查受傷原因，便于隨時(shí)觀察病情，隨時(shí)手術(shù)；檢查時(shí)要注意保暖，身體暴露不要過多、時(shí)間不要太長，防體溫的急劇降低而加重休克[2]。及早全面的初步檢查，了解患者傷情及并發(fā)癥情況，監(jiān)測生命體征，完善各項(xiàng)輔助檢查，檢查患者氣道通暢與否，有無合并傷，必要時(shí)氣管插管。

2.2 密切觀察

骨盆骨折合并休克患者，病情危重而復(fù)雜，并發(fā)癥多，應(yīng)該自入院搶救之時(shí)就應(yīng)迅速連接各種監(jiān)測儀器，隨時(shí)監(jiān)測并記錄各生命體征變化，測量血壓的間隔時(shí)間視病情而定，必要時(shí)可進(jìn)行動(dòng)脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓以精確了解血壓波動(dòng)情況。如出現(xiàn)血壓下降（收縮壓低于90 mmHg,舒張壓低于60 mmHg），脈率升高（心率高于120次/min），應(yīng)及時(shí)處理。護(hù)士還應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、表情、皮膚和黏膜色澤，并準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)，隨時(shí)監(jiān)測休克的糾正情況，患者出現(xiàn)血壓及中心靜脈壓上升、心率減慢、面色紅潤、尿量增加說明治療有效果，醫(yī)生根據(jù)這些動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，判斷休克程度，隨時(shí)調(diào)整治療方案，調(diào)整用藥量，必要時(shí)手術(shù)治療，為整個(gè)治療搶救提供準(zhǔn)確的原始材料，贏得搶救的最佳時(shí)機(jī)。

2.3 開通靜脈通道

馬上選用12#～16#留置針頭建立2～3條靜脈通道快速輸液，快速補(bǔ)充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環(huán)，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈置管補(bǔ)液。靜脈輸液一般保持要及早、充足，晶膠平衡的原則，快速輸入生理鹽水、復(fù)方氯化鈉注射液及適量的羥乙基淀粉注射液補(bǔ)充血容量；隨時(shí)做好交叉配血試驗(yàn)，交叉配血，輸入血漿及全血或懸浮紅細(xì)胞補(bǔ)充血容量，并要在輸液的同時(shí)注意保持電解質(zhì)的平衡，適當(dāng)輸入碳酸氫鈉和鈣，應(yīng)用止血藥物或者血管活性藥物。在快速輸液時(shí)根據(jù)患者的血壓回升、心率變化、中心靜脈壓、尿量進(jìn)行調(diào)節(jié)，警惕肺水腫和心力衰竭的出現(xiàn)。

2.4 充足給氧

因失血性休克循環(huán)血量減少，肺部血流量降低可引起肺微血管阻塞，造成肺功能不全，氧的需要量不足，導(dǎo)致氧分壓下降，發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。因此患者應(yīng)給予充分大流量吸氧，以面罩吸氧最為適宜，并注意氧氣的充分濕化。根據(jù)缺氧的輕重來調(diào)整氧流量，降低機(jī)體缺氧狀態(tài)。為保持吸氧的充足供給，必須保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰、清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開；合并胸部損傷的患者如果影響呼吸，緊急給予胸腔壁式引流，記錄引流量；出現(xiàn)呼吸窘迫患者及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.5 觀察尿量

創(chuàng)傷后，特別是擠壓傷，大量的肌紅蛋白及紅細(xì)胞破壞，加之休克造成腎臟本身的損傷，極易導(dǎo)致腎功能衰竭；骨盆骨折也可能造成內(nèi)臟及泌尿系統(tǒng)的損傷，應(yīng)在搶救的初期給與留置尿管，記錄尿量、尿色，并做好記錄；還可以幫助觀察內(nèi)臟器官損傷情況，監(jiān)測抗休克治療的效果[3]。導(dǎo)尿時(shí)必須動(dòng)作輕柔，防止誤傷。如果不能插入尿管，則立即給予膀胱置管導(dǎo)尿，說明有尿道損傷或者膀胱損傷的情況，立即手術(shù)。對(duì)于尿量、顏色、比重、PH值加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，如有異常應(yīng)隨時(shí)記錄并匯報(bào)，根據(jù)醫(yī)囑作出對(duì)應(yīng)的處理。

2.6 一般護(hù)理措施

2.6.1 解除患者的恐懼心理 由于意外傷害使患者遭受了身體創(chuàng)傷和精神傷害的雙重打擊，存在著各種復(fù)雜的心理狀態(tài)和不同程度的恐懼感或沮喪狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)關(guān)心同情患者，動(dòng)員家屬給患者以心理和經(jīng)濟(jì)方面的全力支持。耐心介紹醫(yī)生已經(jīng)采取或?qū)⒁扇〉闹委煼桨?，及在治療過程中患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。耐心細(xì)致的護(hù)理患者，注意語言輕柔，動(dòng)作輕柔，使其產(chǎn)生信賴感，能積極配合治療。

2.6.2 皮膚護(hù)理 由于骨盆以松質(zhì)骨為主，骨盆腔內(nèi)血管豐富，出血量較大且不易控制，需絕對(duì)臥床休息，不要隨意搬動(dòng)患者 ，以免加重痛苦，使骨折錯(cuò)位和加重休克。如必須搬動(dòng)，則應(yīng)放置在平板擔(dān)架上移動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員陪同，隨時(shí)監(jiān)測病情變化。由于臥床時(shí)間長，易形成壓瘡，必須加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪整潔、干燥、平整、皮膚清潔，保護(hù)骨突部位，避免局部長期受壓，2～3 h可稍抬高受壓部位減壓1次，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防引起疼痛或加重神經(jīng)、血管損傷。

2.6.3 注意觀察其他部位的傷情 出血過多是休克的常見原因，有胸內(nèi)出血、腹內(nèi)出血、靠近骨盆的髂內(nèi)外動(dòng)靜脈撕裂傷出，還有可能是骨盆骨折出血急聚在腹膜后形成腹膜后血腫等等，都可能成為危機(jī)生命的損傷，應(yīng)隨時(shí)注意觀察[4]。經(jīng)過一系列的急救措施實(shí)施后，如血壓不升或者上升后很快又下降，說明患者有活動(dòng)性出血，此時(shí)應(yīng)在積極補(bǔ)液及補(bǔ)充血容量的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)急救。

3 小結(jié)

閉合性骨盆骨折患者出血量大，且經(jīng)常合并失血性休克，通過對(duì)30例閉合性骨盆骨折合并失血性休克的急救，筆者認(rèn)識(shí)到，對(duì)于搶救合并休克的閉合性骨盆骨折患者，要有主觀能動(dòng)性，合理評(píng)估病情；嫻熟的急救技能和操作能力，還要有一個(gè)緊密團(tuán)結(jié)的搶救小組，分工合理，密切配合?？偠灾?，閉合性骨盆骨折合并失血性休克患者急救及護(hù)理的體會(huì)是：分工明確、及時(shí)準(zhǔn)確、嚴(yán)密觀察、加強(qiáng)護(hù)理。

[1]曹維新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：558.

[2]陸彩萍.骨盆骨折合并休克的急救護(hù)理[J].淮海醫(yī)藥，2004，22（4）：143.

[3]魯勁松，卜麗雅，宋玉芝.骨盆骨折合并休克57例急救及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（3）：65-67.

[4]徐曉燕，占淑琴.骨盆骨折早期合并癥的觀察與護(hù)理[J].中國骨傷，2001，14（3）：187.