程文輝 黃 帆 劉 捷

福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 三明 365001

在糖尿病患者治療中低血糖的發(fā)生數(shù)并不少見，大多數(shù)是由于患者方面的各種原因，但醫(yī)源方面的原因也不少，且性質(zhì)更為嚴(yán)重，甚至造成潛在地不良醫(yī)患糾紛，令人深思。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時間較長者，可引起不可修復(fù)的腦損害，甚至死亡。為此筆者就工作中見到的新診斷糖尿病患者在治療中出現(xiàn)的38例低血糖患者，尤其昏迷者因醫(yī)源方面造成的原因作一分析，以引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例患者來源于近十年門診及住院患者，其中男22例，女16例；年齡30～76歲，平均（56.0±4.6）歲，以老年人居多；符合《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為新診斷糖尿病患者并開始用藥控制血糖。從患者角度看醫(yī)從性好，能夠正確按照醫(yī)囑服藥，38例糖尿病患者均不同程度出現(xiàn)低血糖癥，嚴(yán)重者3例出現(xiàn)低血糖并昏迷被急診入院救治?；颊哂盟幥把菣z測情況如下：38例患者的血糖值（空腹）分布：8例患者血糖值在7.0～8.0 mol/L，12例在8.1～10.0 mol/L，16例在10.1～ 20.0 mol/L，2例≥ 20.0 mol/L。

1.2 方法

患者血糖分析：以上38例患者做了空腹血糖后進(jìn)一步用OGTT方式還查了餐后2 h血糖，患者初始治療藥物大多選擇單一磺脲類或非磺脲類促泌劑、胰島素皮下注射或靜脈滴注、或在單一用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合選用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮等之一品種，使用劑量常以“片”常規(guī)劑量為習(xí)慣處方，忽視了同類品種存在多種規(guī)格。胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量。造成醫(yī)源性低血糖的患者應(yīng)及時靜脈注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素。長效胰島素及磺脲類藥物所致的低血糖不易糾正，可能需要長設(shè)計間的葡萄糖輸注，患者意識恢復(fù)后至少檢測血糖 24～ 48 h。

2 結(jié)果

大多數(shù)患者的血糖值均明顯大于診斷標(biāo)準(zhǔn)值，即空腹血糖+餐后2 h血糖都大于診斷標(biāo)準(zhǔn)，并診斷為2型糖尿病。由于如此“高”的血糖值，為下一步的治療埋下了用藥誤區(qū)。其中5例在用藥前空腹血糖值7.0～8.0 mmol/L段，空腹血糖值并不太高，僅開始服第1～2次降糖藥即出現(xiàn)明顯低血糖癥，其中2例昏迷。

3 討論

3.1 原因分析和對策

急于求成：在臨床工作中患者一經(jīng)診斷明確，即采取積極治療措施，飲食控制、運(yùn)動等，無可厚非，同時面對如此“高”的血糖值即給予常規(guī)劑量或大于常規(guī)劑量的藥物或胰島素治療，以其迅速達(dá)到控制血糖為目的，卻忽視了《中國2型糖尿病防治指南》中，一線用藥、個體化用藥的用藥原則，個別患者因此出現(xiàn)了低血糖癥狀，其中3例患者僅服了0.5 mg/次的瑞格列奈，即出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀，測末梢血糖值：≤2.8 mmol/L，筆者認(rèn)為從血糖異常到癥狀，再到診斷已有3～5年甚至更長的時間，這些糖尿病患者已長期耐受，且“不當(dāng)一回事”，在治療中以穩(wěn)妥降糖，個體化、小劑量為宜，尤其從未用藥治療且血糖值并不高者，更不應(yīng)急于求成。

3.2 個體敏感性

糖尿病患者由于年齡不同、體重不同、病程不同、胰島細(xì)胞數(shù)量、受損程度不同、胰島素抵抗問題以及個體對藥物的敏感性不同[1]，在常規(guī)治療中，大多數(shù)是不發(fā)生醫(yī)源性低血糖，但針對個體不同地以上原因，開始慎用，投以小劑量藥物“投石問路”為妥，根據(jù)每天7次的血糖監(jiān)測，2～4 d可以調(diào)整劑量。

3.3 藥物規(guī)格原因

胰島素促泌劑和胰島素同一品種有許多的生產(chǎn)廠家，同時同樣的品種為了不同的患者需要又有不同的劑量規(guī)格。由于招標(biāo)、常規(guī)的原因、也由于各所醫(yī)院購藥品種的限制，因此在處方中一定要針對不同的糖尿病患者正確的使用劑量，而不是習(xí)慣的為方便患者服用，使用每次每片劑量，而忽視了劑量的不同、產(chǎn)生的作用和結(jié)果不同，難免規(guī)避醫(yī)源性低血糖的風(fēng)險。如：瑞格列奈劑量有0.5 mg、1 mg、2 mg不等，以上3例嚴(yán)重低血糖昏迷患者中，其中一例就是早餐前首次服一片2 mg，2 h后出現(xiàn)低血糖癥并短暫神智不清，中午進(jìn)餐前再服1片后后再次進(jìn)入昏迷，家人發(fā)現(xiàn)后由120急救入院。

3.4 混合制劑含量原因

臨床工作中常常見到“消渴丸”、“能量合劑分針”等，因前者含有格列本脲、后者含有胰島素，由于部分非內(nèi)分泌?？漆t(yī)師不熟悉成分、含量或誤以為是純中藥，以及后者含胰島素，在處方中常規(guī)使用，造成醫(yī)源性低血糖。

3.5 工作繁忙

了解病情不細(xì)：面對日益增多的糖尿病患者，全國各所醫(yī)院糖尿病?？崎T診工作量之大，患者之多，是普遍現(xiàn)象，為完成工作，在細(xì)致采集病史、了解病情、醫(yī)患溝通方面存在欠缺也是造成醫(yī)源性低血糖的原因之一[2]。

隨著糖尿病患病率的增加，胰島素制劑和磺脲類及非磺脲類促泌劑的運(yùn)用也增多，臨床醫(yī)生在處方用藥中由于對藥物的品種、規(guī)格、劑量不熟，了解不夠，造成藥物運(yùn)用劑量過大、用法不當(dāng)，或是基層非內(nèi)分泌?？漆t(yī)師可能出現(xiàn)的治療中低血糖風(fēng)險高些的主要原因之一[3]，其次護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時憑感覺、憑經(jīng)驗沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度也是原因之一。因此在新診斷糖尿病患者中，當(dāng)你需要使用降糖治療時，應(yīng)該考慮不同的年齡、體重、有無合并腎臟功能不全，還應(yīng)提倡個體化治療為原則，宜從小劑量開始，密切監(jiān)測血糖變化，防止因用藥不慎造成的低血糖以及嚴(yán)重后果[4]。糖尿病患者在運(yùn)用胰島素聯(lián)合口服胰島素促泌劑治療時，應(yīng)注意合并其他用藥時的相互作用，許多藥物如噴他咪、水楊酸類、對乙酰氨基酸、磺胺甲噁唑、三環(huán)類抗抑郁藥、ACEI等可增強(qiáng)降血糖作用[5]，有誘發(fā)低血糖的危險。因此在糖尿病的治療中，除減少患者不規(guī)范飲食、用藥造成低血糖癥外，作為臨床醫(yī)師更應(yīng)知道藥物是一把雙刃劍，即可治病也可傷人，要防范由于自身的種種原因造成的醫(yī)源性傷害，盡可能的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，更好的為糖尿病患者服務(wù)。

[1]周鳳燕，梁柯 .糖尿病并發(fā)醫(yī)源性低血糖17例報告[J].臨床醫(yī)學(xué)，2001，21（12）：30.

[2]周蓉.老年人醫(yī)源性低血糖昏迷4例分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2002，15（7）：781.

[3]于越.低血糖昏迷7例診治分析[J].淮海醫(yī)藥， 2007，25（6）：45.

[4]楊麗，楊華林.低血糖昏迷伴偏癱誤診為急性腦血管病4例[J].中國實用內(nèi)科雜志，2000，20（4）：184-185.

[5]杜德君.低血糖昏迷誤診6例分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2001，21（4）：222.