徐艷玲 李詠梅

子宮切除術(shù)后異位妊娠誤診1例

徐艷玲 李詠梅

1 病歷摘要

徐，34歲，于2003年8月28日入院。主訴1個(gè)月內(nèi)有數(shù)次劇烈陣發(fā)性腹痛。既往于1997年11月妊娠38周時(shí)因胎盤(pán)早剝行剖宮產(chǎn)和子宮次全切除術(shù)。術(shù)后一般情況好，每月尚有少許月經(jīng)來(lái)潮，1～2 d干凈。末次月經(jīng)2003年4月23日，閉經(jīng)3個(gè)月于7月23日陰道流血并伴有下腹隱約脹痛，自認(rèn)為是月經(jīng)來(lái)腹痛而未介意。次日下午3時(shí)許突然下腹劇烈痛伴有大便感，頭昏，出冷汗并錯(cuò)厥一次，惡心，嘔吐，當(dāng)即送往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)院，該院診斷“急生闌尾炎”抗炎治療7 d腹痛明顯減輕，于7月30日出院。因腹痛未消失于同日又去另一家醫(yī)院就診，診斷“盆腔炎”，在門(mén)診繼續(xù)抗炎治療，8月6日晨又有劇烈腹痛發(fā)作再去該院檢查，右側(cè)附件區(qū)觸及一雞蛋大之包塊，診斷“卵巢瘤或盆腔炎”入院后仍用抗生素治療，住院11天腹痛消失于8月17日出院。8月23日和27日有兩次少量陰道流血，于8月28日入我院。

體格檢查:呈慢性病容，面色蒼白，神智清楚，體溫36.5，脈搏82次/min，呼吸16次/min，血壓102/70mm Hg。心肺正常，腹平坦，肝脾未觸及，全腹有深壓痛及反跳痛，臍下較明顯。叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。婦科檢查:外陰正常，陰道通暢，宮頸黏膜光滑，稍有著色，雙合診宮頸有輕度舉痛，子宮殘端可觸及，后穹窿不飽滿，雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊，有壓痛。B超檢查:右附件區(qū)有一5.0 cm×4.3 cm大小混合性包塊，回聲不均，邊界不光滑，左附件未見(jiàn)異常，宮體缺如，僅見(jiàn)殘留宮頸，大小正常?；?yàn):血紅蛋白100 g/L，白細(xì)胞6×109/L，中性56%，診斷:右附件炎性包塊。繼續(xù)抗炎及物理治療。入院后第3天又有劇烈腹痛，檢查下腹有明顯的壓痛及反跳痛，盆腔右側(cè)似摸到有雞蛋大之軟性包塊，后穹窿穿刺抽出不凝血10 ml，診斷右卵巢瘤破裂，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中清除腹腔積血和血塊60 ml，見(jiàn)子宮殘端右側(cè)之外處有一6 cm×4 cm×4 cm之包塊，呈紫蘭色，質(zhì)軟，該側(cè)卵巢尚正常，包塊上方有1 cm大的破口。左側(cè)卵巢正常，左側(cè)輸卵管與子宮殘端左側(cè)粘連。從右側(cè)包塊之破口向下縱行切開(kāi)，取出胎囊和絨毛組織，證實(shí)為異位妊娠，然后將包塊切除，盆壁腹膜連續(xù)縫合，術(shù)后痊愈出院。病理報(bào)告:血塊組織中查見(jiàn)胎盤(pán)絨毛。另見(jiàn)部分輸卵管組織。

2 討論

子宮切除術(shù)后異位妊娠為罕見(jiàn)的病例，雖具備閉經(jīng)史、陣發(fā)性腹痛和陰道流血，經(jīng)過(guò)3次在醫(yī)院未確診，主要是因?yàn)榛颊咦隽俗訉m切除術(shù)。而便醫(yī)生在鑒別診斷時(shí)排除了妊娠的可能性。其鑒別診斷和延誤診斷原因分析如下。

2.1 鑒別診斷 本例最初住院診斷急性闌尾炎，但病史和體征很少符合闌尾炎。腹痛開(kāi)始即在下腹部并伴有大便感，有宮頸舉痛，閉經(jīng)和陰道流血，仔細(xì)分析不難與急性闌尾炎相鑒別。本例并無(wú)炎癥的臨床表現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作的急性痛，伴惡心、大便感及昏厥，血象也不是炎癥的表現(xiàn)，診斷為盆腔炎實(shí)無(wú)根據(jù)。

2.2 本例雖然最后作出診斷而手術(shù)治愈。但還是延誤了一個(gè)多月，延誤的原因。

2.2.1 癥狀分析不仔細(xì)。本例有閉經(jīng)和陰道流血，并有突然下腹痛，痛時(shí)伴有便意感和出現(xiàn)昏厥等都符合異位妊娠。但第一次腹痛時(shí)仍為下腹脹痛和陰道流血，本人認(rèn)為是痛經(jīng)未介意，醫(yī)生也未仔細(xì)分析其諸多癥狀的聯(lián)系，加之子宮已切除，故不考慮其妊娠可能性。

2.2.2 子宮切除術(shù)后的妊娠可能性計(jì)估不足。只要有通路經(jīng)精子和卵子結(jié)合的機(jī)會(huì)，就有妊娠的可能性，如在下列情況:①部分子宮切除術(shù)后殘余宮腔與輸卵管又溝通，受精卵可種植在輸卵管，部分子宮腔或?qū)m頸管，若種植在殘余宮腔和宮頸管，孕卵可生長(zhǎng)至一定的程度，如國(guó)外有一報(bào)道子宮次全切除術(shù)后宮頸殘端妊娠達(dá)6多月，由陰道娩出竟存活者;②子宮切除術(shù)后，殘端愈合不良有漏孔，精子可穿過(guò)漏孔到腹腔，若遇排卵，可以受精，著床于輸卵管、卵巢，亦可種植在腹腔的其他部位形成腹腔妊娠。

134001 通化，解放軍二O六醫(yī)院(徐艷玲);大連市大連灣65053部隊(duì)(李詠梅)