譚曉奮 奚江明 趙崇偉 魯海江

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院外三科，廣東深圳518018

胸腰椎骨折是發(fā)病率較高的一種骨折類型，其中又以爆裂性骨折為主，其發(fā)病率約占一半[1]。胸腰椎骨折因?yàn)楦淖兞嗽瓉碚Ｗ刁w的高度和生理彎曲度，或者破裂的骨碎片進(jìn)入椎管，大多同時累及椎體的前柱、中柱甚至包括后柱，使得整個脊柱不能保持原有的穩(wěn)定性，常常伴發(fā)脊髓損傷，但是臨床上主要表現(xiàn)為不完全癱瘓。胸腰椎骨折主要是手術(shù)治療，抓住手術(shù)時間能較大程度的提高手術(shù)的治愈率[2]。胸腰椎的手術(shù)方式較多，常用的有前路手術(shù)、后路手術(shù)或者前后路聯(lián)合手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用在臨床治療上，胸腔鏡輔助下行胸腰椎體骨折手術(shù)以其創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到了脊柱外科醫(yī)生的親睞[3]。但是，對于手術(shù)方案的選擇應(yīng)結(jié)合患者胸腰椎體損傷的程度、脊髓的波及狀況、椎管內(nèi)的占位情況。本研究旨在通過分析筆者所在醫(yī)院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴發(fā)脊髓損傷患者63例，探究手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效和應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006 ～ 2010年筆者所在醫(yī)院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴發(fā)脊髓損傷患者63例。其中男43例，女20例，年齡18～66歲，平均（43.5±12.3）歲，病程6 h～2 d。其中C12骨折18例；L1骨折30例；L2骨折8例；L3骨折7例。在治療前進(jìn)行Frankle分級：A級8例；B級12例；C級20例；D級23例。63例患者均在手術(shù)的黃金時間段完成手術(shù)，采用后路徑切開復(fù)位加椎弓根內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)患者胸腰椎骨折情況選擇合適的全椎扳切除術(shù)、半椎扳切除術(shù)、椎弓根植骨術(shù)、關(guān)節(jié)突植骨術(shù)、脊髓前房減壓術(shù)或者行橫突、椎弓根植骨術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 椎扳切除的標(biāo)準(zhǔn) 若患者術(shù)前脊髓損傷嚴(yán)重、Frankle分級C級以上，椎管內(nèi)有一半以上被占位，骨折的椎體損傷≥1/2應(yīng)行全椎板切除術(shù)；若患者術(shù)前脊髓損傷不是很嚴(yán)重、Frankle分級C級或者D級、椎管內(nèi)有被占位＜1/2，在塌陷的椎體被撐開以后利用器械能將骨折塊復(fù)位，骨折的椎體損傷＜1/2應(yīng)行半側(cè)椎板切除術(shù)。還有患者行單純的后路切開復(fù)位減壓加椎弓根內(nèi)固定。對于術(shù)前脊髓損傷很輕、Frankle分級D級，椎管內(nèi)有＜35%被占位、突進(jìn)椎管的骨折塊沒有發(fā)生轉(zhuǎn)動、在撐開塌陷的椎體后突進(jìn)的骨折塊能通過牽拉后縱韌帶復(fù)位，骨折的椎體損傷＜40%、后凸成角＜15°，應(yīng)該不進(jìn)行椎扳切除術(shù)[4]。

1.2.2 手術(shù)方法 后位切開復(fù)位是做后位切口，在與骨折椎體相鄰的上、下椎體的椎弓根植入4枚椎弓根螺釘，切除傷椎半側(cè)椎板、全部椎板或不切除椎板，用撐開器撐開椎弓根釘，利用特殊器戒將骨折塊復(fù)位，再將破碎的椎間盤取出，最后進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根植骨[5]。

2 結(jié)果

63例患者經(jīng)過后路手術(shù)內(nèi)固定治療后臨床癥狀得到了緩解，沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。對于脊髓損傷較輕的患者，神經(jīng)功能恢復(fù)在ASIA分級為1～2級，對于術(shù)前脊髓損傷較嚴(yán)重的患者，神經(jīng)功能無明顯好轉(zhuǎn)。所有患者手術(shù)后傷椎前緣高度較術(shù)前明顯恢復(fù)，矯正（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矯正（15.1±1.3）°。對患者隨訪8～24個月，發(fā)現(xiàn)63例患者發(fā)生不同程度的矯正度丟失，其中傷椎前緣高度丟失（0.6±0.1）mm，矯正角平均丟失（4.9±0.4）°。

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的骨折類型，常常伴發(fā)脊髓的損傷，故爭取手術(shù)的黃金時機(jī)是挽救脊髓損傷、改善患者神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。但是不管是否發(fā)生脊髓損傷都需要進(jìn)行手術(shù)治療，有研究報道即使對于比較嚴(yán)重的胸腰椎骨折也可以采用后路手術(shù)進(jìn)行切開復(fù)位加椎弓根內(nèi)固定，不僅可以達(dá)到和前路相同的減壓效果，而且后路途經(jīng)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快。最終手術(shù)方案的選擇還需綜合考慮胸腰椎損傷的形態(tài)、脊髓受累情況和后韌帶的完整性以及椎管內(nèi)的占位情況[6]。

后路手術(shù)在遵守胸腰椎骨折手術(shù)原則的前提下，減壓較為徹底,盡量回復(fù)椎體之間正常的解剖結(jié)構(gòu)，從生物力學(xué)的角度保證整個結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對于胸腰椎骨折中的爆裂性骨折因?yàn)榇嬖凇翱諝ぁ爆F(xiàn)象，故需要進(jìn)行常規(guī)的椎弓根植骨，以減少術(shù)后后凸畸形、疼痛和神經(jīng)功能障礙的發(fā)生[7]。

本研究中，63例患者在骨折發(fā)生的6 ～ 24 h內(nèi)及時進(jìn)行手術(shù)治療，大多數(shù)患者并未錯過脊髓恢復(fù)的黃金時段，經(jīng)過后路手術(shù)內(nèi)固定治療后臨床癥狀得到了緩解，沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。對于脊髓損傷較輕的患者，神經(jīng)功能恢復(fù)在ASIA分級為1～2級，對于術(shù)前脊髓損傷較嚴(yán)重的患者，神經(jīng)功能無明顯好轉(zhuǎn)。所有患者手術(shù)后傷椎前緣高度較術(shù)前明顯恢復(fù)（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矯正（15.1±1.3）°。因?yàn)榻?jīng)過后路切開復(fù)位內(nèi)固定損傷的椎體內(nèi)的骨小梁和髓核沒有完全恢復(fù)損傷以前的結(jié)構(gòu)和功能，沒有做椎弓根植骨術(shù)，常常導(dǎo)致矯正高度和角度丟失、內(nèi)固定失敗。本研究中對患者隨訪8～24個月，發(fā)現(xiàn)63例患者發(fā)生不同程度的矯正度丟失，其中傷椎前緣高度丟失（0.6±0.1）mm，矯正角平均丟失（4.9±0.4）°。怎樣保持矯正效果、維持長期療效是提高胸腰椎骨折治愈率急需解決的問題，關(guān)瑞祥[8]認(rèn)為可以通過椎弓根植骨術(shù)減少矯正丟失的發(fā)生。

綜上所述，根據(jù)患者胸腰椎體損傷的程度、脊髓的波及狀況、椎管內(nèi)的占位情況，行后位切開復(fù)位加椎弓根部內(nèi)固定，能有效降低手術(shù)并發(fā)癥、維持較好的矯正度，保證了遠(yuǎn)期療效，最終改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

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[3] Stefan AR,John FK,Thomas KN,et al.Neurological recovery and its influencing factors in thoracic and lumbar spine fractures after surgical decompression and stabilization[J].Neurosurgical Review,2010,16(12):1795-1797.

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[5] Alejandro RS,Luis M.Rosales,et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures by vertebral shortening[J].European Spine Journal,2011,21(1):30-32.

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