孫旭 郭旭 徐孟 王建峰 閆序波 趙德余

痔是肛腸外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。對(duì)Ⅲ期和Ⅳ期痔的治療是以手術(shù)為主，以往手術(shù)方法常用外剝內(nèi)扎術(shù)。該手術(shù)方法較簡(jiǎn)單，根治效果好，復(fù)發(fā)率較低。但術(shù)后肛門(mén)部疼痛劇烈，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢，并且術(shù)后大便失禁以及肛管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。1998年意大利學(xué)者Longo依據(jù)“痔墊下移學(xué)說(shuō)”而提出并實(shí)施的吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)［1］(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH)，其具有療效可靠、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)2011-03～2011-08我院采用PPH治療重度痔患者45例，效果肯定，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者經(jīng)過(guò)檢查排除了直腸其他病變，均是Ⅲ期和Ⅳ期以內(nèi)痔為主的混合痔患者，其中男28例，女17例;年齡28～69歲，平均43.6歲;病程0.5～20年，7例患者有混合痔手術(shù)史。均符合2002年全國(guó)PPH學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的PPH手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 方法 術(shù)前清潔腸道，采用聯(lián)合阻滯麻醉，利于肛門(mén)更好的擴(kuò)張以及減少吻合時(shí)直腸牽拉反應(yīng)。采用PPH圓形痔吻合器，包括:肛管擴(kuò)張器、33mm吻合器、肛鏡縫扎器和帶線器。常規(guī)消毒和鋪巾，用環(huán)形肛門(mén)擴(kuò)張器擴(kuò)張肛門(mén)，縫合固定其外筒，通過(guò)肛管擴(kuò)張器將肛鏡置入，使用3-0可吸收線，在距齒狀線上4 cm處直腸黏膜的3點(diǎn)處開(kāi)始行荷包縫合，接著在第1荷包線下方1～1.5 cm處，自9點(diǎn)處開(kāi)始做第2個(gè)荷包縫合，保持荷包縫線在同一水平。縫合達(dá)黏膜下層。女性患者要做陰道檢查，防止陰道直腸瘺［2］。將圓形痔吻合器頭端伸入荷包縫線上方，收緊荷包縫線并打一單結(jié)，使用帶線器將縫線自吻合器側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引荷包線，使被縫合結(jié)扎組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，根據(jù)脫垂的程度，調(diào)整牽拉力量。收緊吻合器并擊發(fā)，在關(guān)閉狀態(tài)留置120 s，旋松吻合器并取出。如有出血用3-0可吸收線縫合止血，對(duì)于較明顯的外痔應(yīng)切除。吻合口處置止血紗布，留置肛管一枚，取出肛管擴(kuò)張器。術(shù)后24 h取出紗布及肛管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組45例患者均1次性吻合成功，切除標(biāo)本呈圓柱形，病理結(jié)果:直腸黏膜、黏膜下組織及部分肌肉組織。手術(shù)時(shí)間20～40min，平均30min。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，平均3.5 d。術(shù)中18例患者出現(xiàn)吻合口搏動(dòng)性出血，經(jīng)3～0可吸收線縫合出血停止。

2.2 術(shù)后住院期間情況 術(shù)后24 h內(nèi)肛門(mén)疼痛、下腹?fàn)坷弁?1例，需要使用止痛藥物的15例。出現(xiàn)肛周水腫8例，感覺(jué)肛門(mén)墜脹不適感38例，未特殊處理，逐漸好轉(zhuǎn)，平均7 d癥狀消失。3例出現(xiàn)不同程度出血，均保守治療后出血停止。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的4例，男3例，女1例，經(jīng)溫水熱敷膀胱區(qū)、導(dǎo)尿后恢復(fù)。術(shù)后2～4 d能解大便。

2.3 隨訪 出院后隨訪患者中，3周內(nèi)出現(xiàn)大便帶血的10例，經(jīng)止血治療后2月內(nèi)全部恢復(fù)。出院后半年內(nèi)出現(xiàn)肛門(mén)狹窄的1例，經(jīng)過(guò)肛門(mén)指診擴(kuò)張后治愈。本組無(wú)吻合口感染、大便失禁、腸瘺、陰道直腸瘺等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 PPH手術(shù)原理和適應(yīng)證 “肛墊學(xué)說(shuō)”認(rèn)為痔的發(fā)生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊的脫垂和下移。Longo根據(jù)“肛墊下移”的理論將PPH術(shù)用于治療脫垂性內(nèi)痔，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用。PPH手術(shù)原理為:通過(guò)環(huán)形切除齒狀線以上寬約2 cm的直腸黏膜下層組織后，重新吻合直腸黏膜，使脫垂和下移的肛墊懸吊復(fù)位，恢復(fù)直腸下段的正常解剖結(jié)構(gòu)，并阻斷了直腸上動(dòng)靜脈的終末支，減少痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血供，術(shù)后痔核萎縮。與以往手術(shù)相比極大減輕了術(shù)后疼痛。因避開(kāi)肛墊直接對(duì)直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除，保留了肛墊正常的精細(xì)控便功能，療效確切，恢復(fù)快。PPH手術(shù)的主要適應(yīng)證為Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔與環(huán)狀混合痔［3］。

3.2 PPH手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) PPH手術(shù)與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)相比，最大的優(yōu)點(diǎn)是:①手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短。②由于不切除痔墊，術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響。③除個(gè)別切除明顯外痔的患者以外，絕大部分患者肛管及肛門(mén)部皮膚沒(méi)有創(chuàng)面，術(shù)后不需換藥，沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)后常見(jiàn)的肛門(mén)部疼痛、水腫、肛管狹窄、大便失禁等并發(fā)癥，術(shù)后患者能很快恢復(fù)正常的生活［4］。④易于術(shù)后排便，本術(shù)式于齒狀線上(1～2)cm處吻合，不損傷齒狀線，同時(shí)由于疼痛的明顯減輕和肛管皮膚的完好，使大便易于排出，從而避免了排便的恐懼心理。

總之，PPH術(shù)是一種痛苦小、恢復(fù)快、安全的治療重度痔的有效方法，通過(guò)理解手術(shù)原理、掌握操作技術(shù)，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)有重要意義，適合在基層廣泛開(kāi)展。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組.《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》修訂.中華胃腸外科雜志，2005，8(7):342-344.

［2］Pesxatori M.Stapled rectal prolapsectomy.Colon Rectum，2000，43(6):876-878.

［3］姚禮慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)并發(fā)癥的原因及對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(3):223.

［4］李鉑，黃唐劍，劉麗.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療痔瘡46例研究報(bào)告.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(12):133.