邱志云

江西省德興市花橋中心衛(wèi)生院，江西德興 334213

AOSC（急性梗阻性化膿性膽管炎）為普外科較為常見的危重急腹癥[1-2]，患者發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，病死率高。AOSC大部分是因?yàn)槟懝芙Y(jié)石與蛔蟲或其殘骸所造成的膽管阻塞，進(jìn)而繼發(fā)膽道感染，部分晚期膽管癌患者也能夠發(fā)生[3]。近年來(lái)隨著外科手術(shù)方法、技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，應(yīng)用十二指腸鏡與腹腔鏡以及膽道鏡，三鏡聯(lián)合術(shù)對(duì)AOSC患者進(jìn)行治療也日趨廣泛。本研究回顧筆者所在衛(wèi)生院2008年1月～2010年9月收治的100例AOSC患者臨床資料，對(duì)全部患者均應(yīng)用十二指腸鏡與腹腔鏡以及膽道鏡，三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療，旨在探討其微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)與適應(yīng)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在衛(wèi)生院2008年1月～2010年9月收治的100例AOSC患者臨床資料，其中男59例，女41例；年齡最大81歲，最小28歲；其中30例合并有高血壓，19例合并有糖尿病，10例合并有冠心病。全部患者在入院時(shí)均發(fā)生腹痛與寒戰(zhàn)發(fā)熱以及黃疸等（查托克三聯(lián)征），5例患者有感染性休克，5例患者伴發(fā)急性膽源性胰腺炎。

1.2 方法

所有患者均給予十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡治療。均系急診入院，入院后均給予常規(guī)檢查。全部患者均于急診進(jìn)行ERCP（逆行胰膽管造影）加ENBD（鼻膽管引流），以明確膽管結(jié)石的數(shù)目、體積及分布。術(shù)中95例患者插管順利，5例因十二指腸乳頭狹窄而改行十二指腸乳頭切開術(shù)，插管順利；32例患者于十二指腸鏡下成功取石。術(shù)后患者均給予抗炎、補(bǔ)液、維持水與電解質(zhì)平衡和護(hù)肝利膽等治療。于術(shù)后1～2 d體溫下降，并且脈搏正常，在1～4 d后其血常規(guī)正常，并且血小板也接近正常，血膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶均明顯下降，遂經(jīng)腹腔鏡下行LCBDE（膽囊切除與膽道探查術(shù)）。其中4例患者因其膽囊三角的炎癥粘連較嚴(yán)重導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹外，其余96例均腹腔鏡手術(shù)順利，術(shù)中根據(jù)其鼻膽管進(jìn)行定位，切開膽總管，并經(jīng)劍突下的Trocar 孔置入纖維膽道鏡后探查膽道，取出膽道內(nèi)結(jié)石，并確認(rèn)膽總管下段通暢，肝總管及一二級(jí)膽管無(wú)結(jié)石殘留與梗阻。

2 結(jié)果

100例患者以十二指腸鏡進(jìn)行診治均成功，其中95例患者行LC（經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除）+LCBDE（膽總管探查）+術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石均順利完成，術(shù)后均得到良好恢復(fù)。

3 討論

3.1 逆行胰膽管造影+鼻膽管引流+十二指腸乳頭切開術(shù)

結(jié)石嵌頓可造成化膿性膽管炎，經(jīng)內(nèi)鏡下行括約肌切開與鼻膽管引流可顯著減壓，有助于患者恢復(fù)，還能降低MODS發(fā)生率[4]。ENBD較外科手術(shù)操作更簡(jiǎn)便、更容易插入。其鼻導(dǎo)管可以留置幾天，甚至幾周，而用于膽管的引流與灌洗以及測(cè)壓和擇期的膽管照影，同時(shí)還可做為膽汁培養(yǎng)來(lái)指導(dǎo)臨床抗生素的使用。

3.2 膽囊切除與膽道探查術(shù)

于患者腹腔與腸功能屏障具有較小的干擾，能夠降低手術(shù)的影響[5]，不論是T管的留置還是采用Ⅰ期縫合，較開腹手術(shù)而言對(duì)腹腔的干擾較小，相對(duì)不容易發(fā)生組織水腫及膽漏，術(shù)后進(jìn)食早，且腸功能恢復(fù)較快，易于多臟器功能恢復(fù)。

綜上所述，三鏡聯(lián)合應(yīng)用于AOSC患者的微創(chuàng)治療，不但成功率高，而且療效確切，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，安全性高，充分掌握患者適應(yīng)證即可作為對(duì)AOSC患者進(jìn)行治療的首選術(shù)式。

[1] 賈曉巍，張陽(yáng)德，龔連生，等. 三鏡聯(lián)合治療急性梗阻性化膿性膽管炎21例的體會(huì) [J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12（6）：83-84.

[2] 梁三紅. 急性梗阻性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡治療[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，53（8）：5.

[3] 馬福林，曾超. 急性梗阻性化膿性膽管炎的診治[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（4）：318-319.

[4] 甘立德，鄧正國(guó)，張安元，等. 急性梗阻性化膿性膽管炎診治體會(huì)[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（1）：161.

[5] 袁楚明，林榮凱. 37例急性梗阻性化膿性膽管炎的診治體會(huì)[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（8）：309-310.