張國(guó)良

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽(yáng) 473061）

我國(guó)衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及對(duì)策

張國(guó)良

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 南陽(yáng) 473061）

衛(wèi)生資源；配置現(xiàn)狀；對(duì)策

經(jīng)歷了放權(quán)讓利、經(jīng)營(yíng)承包、股份制改造及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移等長(zhǎng)期、反復(fù)的探索過程[1]，截至目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革仍然是政府部門所面臨的亟待解決的重要課題，尤其是我國(guó)城市和農(nóng)村衛(wèi)生供求狀況的矛盾日益突出，居民“看病難、看病貴”的問題日益凸顯。如何破解這些難題，現(xiàn)通過分析我國(guó)衛(wèi)生資源分配現(xiàn)狀，指出矛盾與問題所在，并提出初步的改革設(shè)想。

1 我國(guó)衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀與問題

雖然衛(wèi)生資源總量已適應(yīng)或略高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平[2]，但是，隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步推向市場(chǎng)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配的不合理日益突出。

1.1 衛(wèi)生人力資源配置與利用存在矛盾

目前，各地衛(wèi)生部門采用的仍然是20世紀(jì)70年代中期制訂的人員定編標(biāo)準(zhǔn)，帶有濃厚的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩。即按人口數(shù)量設(shè)定床位，以開設(shè)的病床數(shù)確定人員編制比例，且比例是固定的。進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)疾病譜與20年前相比已發(fā)生了質(zhì)的變化。國(guó)家對(duì)醫(yī)療部門的財(cái)政撥款減少，醫(yī)療費(fèi)用日益上漲，非處方藥范圍擴(kuò)大，加之居民保健意識(shí)的增強(qiáng)等因素，很多疾病對(duì)醫(yī)院的依賴性明顯降低，醫(yī)院就診人數(shù)和病床使用率呈下降趨勢(shì)。在醫(yī)療需求與供給量發(fā)生倒置、病床使用率逐年下降的情況下，仍按20年前的標(biāo)準(zhǔn)來確定編制人員，結(jié)果是衛(wèi)生技術(shù)人員以超過人口增長(zhǎng)的速度繼續(xù)增加，全國(guó)的衛(wèi)生人員總量就顯得過剩了，城市衛(wèi)生人員尤為突出。

1.2 衛(wèi)生物力配置與利用存在矛盾

由于政府投資政策的獎(jiǎng)優(yōu)傾向，對(duì)規(guī)模越大的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資越多。省級(jí)或部級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)投入醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，更加劇了城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高成本投入、低水平鋪張的現(xiàn)象[3]。一方面，大量購(gòu)進(jìn)高、精、尖醫(yī)療設(shè)備，動(dòng)輒耗資幾十萬甚至上千萬；另一方面，檢查費(fèi)用在疾病治療過程中所占比例愈來愈大，病人需支付昂貴的檢查費(fèi)用。就目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民的實(shí)際承受能力而言，如此高昂的檢查費(fèi)用確實(shí)讓多數(shù)人不堪重負(fù)。

1.3 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置與利用存在矛盾

衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置不是從區(qū)域內(nèi)人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求出發(fā)，而是依賴于部門、地方的行政隸屬關(guān)系，難以實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視內(nèi)涵建設(shè)，盲目追求“大而全”、“小而全”，影響了衛(wèi)生資源的有效利用。自實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來，衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展受到了極大的沖擊和挑戰(zhàn)。就目前現(xiàn)行的財(cái)政撥款辦法，國(guó)家仍然采用按床位、按人頭進(jìn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，造成哪里醫(yī)院大、人員多，資金就流向哪里，這在客觀上刺激了床位、人員和機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張，加劇了衛(wèi)生資源分布的不合理。

1.4 農(nóng)村衛(wèi)生資源供給不足

1.4.1 財(cái)力供給短缺 按照我國(guó)現(xiàn)行的衛(wèi)生政策，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助給了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助撥款極其有限，導(dǎo)致基層衛(wèi)生院特別是村級(jí)衛(wèi)生室在原有體制下陷入了生存危機(jī)。從需要、需求和供給3個(gè)方面分析醫(yī)療供求狀況，農(nóng)村需求與供給存在的矛盾更加凸顯。而農(nóng)村與城市衛(wèi)生資源的增長(zhǎng)也存在著“剪刀差”[4]，因此供求矛盾將更加突出。

1.4.2 農(nóng)村衛(wèi)生人力資源學(xué)歷層次低下 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員中，本科學(xué)歷占1.60%，?？茖W(xué)歷占14.53%，中專及無學(xué)歷人員占83.87%，大量無專業(yè)知識(shí)的人員充斥在衛(wèi)生隊(duì)伍中，既擠占了衛(wèi)生人員的編制，又影響了醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高。從農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)看，大量的預(yù)防、保健、疾病普查任務(wù)靠防保醫(yī)生完成。因此，護(hù)理、防保人員更加短缺。

1.4.3 農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力存在較大差異 《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布后，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行與普及，農(nóng)民的醫(yī)療保健問題出現(xiàn)了好的勢(shì)頭。但是城鄉(xiāng)收入差距將會(huì)長(zhǎng)期存在。據(jù)調(diào)查，新增人口中的90%、老齡人口中的85%將分布在農(nóng)村[5]，農(nóng)村人均純收入將進(jìn)一步降低。農(nóng)民背負(fù)著沉重的疾病負(fù)擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)，因病返貧、因病致貧現(xiàn)象比較突出。在促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，改革農(nóng)村醫(yī)療保健制度，減輕農(nóng)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，已成為當(dāng)務(wù)之急。

2 發(fā)展與改革對(duì)策

2.1 加強(qiáng)宏觀調(diào)控，盤活存量資源

在當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)投入不足、補(bǔ)償機(jī)制尚未完全理順的情況下，要立足于盤活現(xiàn)有存量衛(wèi)生資源，努力挖掘衛(wèi)生資源的潛力，提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的利用率。對(duì)管理不善、發(fā)展困難、功能重復(fù)的機(jī)構(gòu)，要通過關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)進(jìn)行資源重組，使之發(fā)揮更好的效益。把衛(wèi)生資源配置由擴(kuò)大外延轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)上，務(wù)求以最少的投入獲得最大的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要發(fā)揮行政職能，由政府牽頭，通過各部門、各方面的配合，制訂區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。政府在實(shí)施過程中給予支持，保證方案的順利實(shí)施。作為衛(wèi)生行政主管部門，要積極為政府當(dāng)好參謀，拿出切實(shí)可行的實(shí)施方案，并協(xié)調(diào)各方積極落實(shí)。以政府行為調(diào)控區(qū)域衛(wèi)生資源配置，如大型醫(yī)療設(shè)備的配置，可由政府出面，責(zé)成權(quán)威部門制訂一個(gè)區(qū)域內(nèi)大型設(shè)備的配置框架條例，明確配置層次和數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格成本核算，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以避免盲目購(gòu)置和重復(fù)購(gòu)置，防止設(shè)備大戰(zhàn)，減少資源浪費(fèi)。上述各個(gè)環(huán)節(jié)，本來可由市場(chǎng)來調(diào)節(jié)，但由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，供方相對(duì)于需方具有信息優(yōu)勢(shì)，加之供、需雙方責(zé)權(quán)下放，供方能過多地操縱市場(chǎng)，為需方提供過度服務(wù)[6]，市場(chǎng)“無形的手”幾乎失靈了，因此，政府的干預(yù)成了不可缺少的措施。

2.2 適應(yīng)國(guó)情，優(yōu)先發(fā)展基本衛(wèi)生服務(wù)

目前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從指導(dǎo)思想上存在著2種思路，第一種認(rèn)為我國(guó)衛(wèi)生資源總體不足，衛(wèi)生發(fā)展落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建議繼續(xù)做大做強(qiáng)衛(wèi)生資源，以滿足廣大居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。第二種思路認(rèn)為相對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，我國(guó)衛(wèi)生資源總量已經(jīng)不少了，但是結(jié)構(gòu)不合理。建議增加公共投入，做小做透衛(wèi)生資源，包括發(fā)展城市基層醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生保健、建立濟(jì)困醫(yī)院、控制大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加、擴(kuò)大適宜技術(shù)等[7]。顯然，第二種思路是符合我國(guó)實(shí)際的，應(yīng)該堅(jiān)決貫徹和長(zhǎng)期堅(jiān)持。

從控制醫(yī)療費(fèi)用和滿足居民多種衛(wèi)生需求的目標(biāo)出發(fā)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該發(fā)揮應(yīng)有的功能，包括搭建衛(wèi)生信息共享平臺(tái)，組織協(xié)調(diào)各層次衛(wèi)生服務(wù)的提供乃至衛(wèi)生資金的分配和使用。發(fā)展基本衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)承擔(dān)起統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)的職能。政府應(yīng)投資公共衛(wèi)生設(shè)施并制訂基本衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，且“購(gòu)買服務(wù)，錢隨人走”。這樣可以發(fā)揮各層次消費(fèi)者的主動(dòng)權(quán)，發(fā)揮政府有限投資的效用。

2.3 搞好城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)調(diào)整

在調(diào)整城市衛(wèi)生資源時(shí)，應(yīng)著重把握2點(diǎn)。一是武裝重點(diǎn)。根據(jù)社會(huì)人群結(jié)構(gòu)和需要層次理論，一個(gè)地區(qū)、一個(gè)城市要形成代表區(qū)域水平的醫(yī)療中心、預(yù)防中心和社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心三大板塊，起到龍頭作用。在資源調(diào)整中，重點(diǎn)扶持優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)，壓縮劣勢(shì)產(chǎn)業(yè)，防止無效的盲目投資，避免貪大求全、力量分散、“群山無峰”。二是發(fā)展大眾衛(wèi)生服務(wù)。地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、不同人群之間的收入水平差距很大，消費(fèi)意愿和消費(fèi)能力也會(huì)有很大的差別，要繼續(xù)發(fā)展基本醫(yī)療服務(wù)。城市基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院、預(yù)防保健醫(yī)院、托老康復(fù)醫(yī)院等都是資源調(diào)整時(shí)應(yīng)傾斜的重點(diǎn)。

在調(diào)整農(nóng)村衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)時(shí)，必須按照農(nóng)村人群的衛(wèi)生需求，統(tǒng)籌區(qū)域衛(wèi)生資源，采取突出重點(diǎn)與均衡發(fā)展相結(jié)合的干預(yù)措施。重點(diǎn)武裝鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（以2～3萬人口設(shè)立一所衛(wèi)生院為宜），承擔(dān)起對(duì)上轉(zhuǎn)診、對(duì)下指導(dǎo)，溝通縣、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橋梁任務(wù)，起到我國(guó)三級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)的聯(lián)結(jié)和紐帶作用。在均衡發(fā)展上，應(yīng)注重以常見病為主和考慮居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，可堅(jiān)持“適應(yīng)區(qū)情、適當(dāng)規(guī)模、適宜技術(shù)、全科人才、高效低耗”的原則調(diào)整、配置衛(wèi)生資源，避免高、精、尖，普及大眾化服務(wù)。

[1]吳敏.城市公立非營(yíng)利性醫(yī)院管理體制改革的路徑分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2004（19）：646～649.

[2]魏穎，杜樂勛.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

[3]龔幼龍，胡蓉.上海市2010年衛(wèi)生人力需要量預(yù)測(cè)研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1996，16（9）：42～44.

[4]胡蓉，龔幼龍.一種新的人力資源需要量預(yù)測(cè)方法的探索[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1997，14（3）：97～101.

[5]柴志凱，徐蓓蘭.山西省11個(gè)貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源規(guī)劃結(jié)果分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理雜志，1999，19（6）：30～32.

[6]蔡亞平，鄧學(xué)良，龍章忠.我國(guó)衛(wèi)生資源的發(fā)展歷程及問題思考[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2001，2（4）：99.

[7]陳正偉.衛(wèi)生業(yè)對(duì)經(jīng)濟(jì)影響的定量分析[J].西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2004（4）：3.

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1671-1246（2011）16-0128-02

Vol.29 2011 No.16