苗磊,亓超

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東 菏澤 274000；濟(jì)南市長(zhǎng)清大學(xué)科技園山東中醫(yī)藥大學(xué)）

麻黃杏仁甘草石膏湯證淺述

苗磊,亓超

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校,山東 菏澤 274000；濟(jì)南市長(zhǎng)清大學(xué)科技園山東中醫(yī)藥大學(xué)）

麻黃杏仁甘草石膏湯；證 癥 證 治 藥

漢代張仲景著作《傷寒論》，可謂是“惜字如金”。從條文1“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”即可見一斑，這“惜字如金”的筆法顯示了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)大家的風(fēng)范。而由于時(shí)代的久遠(yuǎn)，現(xiàn)在學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)，難免有許多困難。近來學(xué)習(xí)其中的“麻黃杏仁甘草石膏湯證”，久久不能明晰仲景師其中的醫(yī)意，遂翻看查閱課本資料，終于些許明了。現(xiàn)粗淺加以闡述。

麻黃杏仁甘草石膏湯證，見于《傷寒論》第63條和第162條[1]。原文如下：

發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯[2]。

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃四兩（去節(jié)）杏仁五十個(gè)（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）

上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

1 麻杏甘石湯之癥

1.1 發(fā)汗（下）后，不可更行桂枝湯[2]“發(fā)汗后”，示意已經(jīng)經(jīng)過了發(fā)汗的治療；“不可更行”，暗示已經(jīng)使用（行）過桂枝湯。又考其原文位置，第62條、163條鄰近各條文均以論述太陽病病證的正誤治，更結(jié)合條文內(nèi)容，揣測(cè)原證應(yīng)屬太陽之列。治療時(shí)卻因汗不得法、誤治以下，又加之肺合皮毛，而致表邪入里，內(nèi)陷于肺，郁而化熱。當(dāng)此之時(shí)，原之表證已非，邪內(nèi)陷入里，故曰“不可更行桂枝湯”。

1.2 汗出 正確認(rèn)識(shí)本證的汗出對(duì)于治療極為關(guān)鍵，此處汗出并非太陽表虛衛(wèi)外不固之汗出。若為太陽表虛之汗出，必會(huì)有脈浮等表證之象，在文中并未提及。經(jīng)云“陽加于陰謂之汗”。原證誤治，邪入里化熱，肺熱壅盛；據(jù)藏象理論，肺外合于皮毛，肺熱壅結(jié)于里，津液得邪熱之蒸，迫而外走毛竅腠理，故發(fā)為汗。

1.3 而喘 喘乃肺系病變的主要癥狀之一。病因于內(nèi)傷外感，肺失宣降，氣機(jī)上逆，而發(fā)為喘。本證源于太陽汗下誤治，引邪深入，邪入里化熱，壅結(jié)于肺，肺熱熾盛，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常，上逆而作喘。

1.4 “無大熱”的理解 對(duì)“無大熱者”，一般有兩種不同的理解：一，無陽明之大熱，即未出現(xiàn)陽明經(jīng)大熱的癥狀（陽明經(jīng)大熱，當(dāng)見大熱、大汗、大渴、脈洪大等癥）；二，用反推的方法來理解，無大熱，熱勢(shì)并非甚急不堪，但不排除有小熱微熱存在。其實(shí)學(xué)生覺得這兩種理解可以互參互證：把第一種理解作為排除性判斷，它排除了陽明經(jīng)大熱的癥狀；而第二種理解認(rèn)可熱（小熱）的存在。有熱但并非太陽之表熱，表熱當(dāng)見脈浮之癥。另外，根據(jù)原文后附的方藥，以方藥測(cè)癥：方藥中有“石膏半斤”，石膏乃清熱瀉火之重劑，依據(jù)此處重用半斤可推知原癥必應(yīng)有“大熱”。既然有大熱，又為何言“無大熱”？蓋癥中有汗出而喘，喘息之氣必會(huì)攜熱外出，邪熱亦可隨汗而外散，因此不至于表現(xiàn)出“大熱”的癥狀；再者，此病證乃太陽誤治，邪陷入里，既已入里，則大熱必難外見，僅表現(xiàn)小熱微熱于外。熱不在陽明，又非太陽，熱該在哪兒呢？原文有“汗出而喘”，喘乃肺系之病癥，肺主皮毛，司汗孔開合，據(jù)此推測(cè)，熱許在太陰肺經(jīng)，熱邪壅結(jié)于肺。

2 麻杏甘石湯之證治

仲景未曾提及麻杏甘石湯之證為何，證是我們的總結(jié)概括。本證原屬太陽，經(jīng)汗下誤治，引表邪入里，蘊(yùn)積化熱，熱壅于肺，肺失宣降，氣機(jī)上逆作喘；肺熱壅結(jié)于里，津液得邪熱之蒸，迫而外走毛竅腠理，發(fā)為汗。結(jié)合本證的病機(jī)，針對(duì)邪熱內(nèi)壅于肺，治當(dāng)清瀉內(nèi)結(jié)之肺熱；結(jié)熱遏肺，氣機(jī)上逆而喘，則應(yīng)宣降肺氣以除結(jié)滯平咳喘；本證之喘源于肺熱內(nèi)結(jié)、氣機(jī)不利，治經(jīng)清瀉肺熱、降氣平喘后，壅熱得除、氣機(jī)得平，則汗亦可止。

3 麻杏甘石湯之藥

本證的治療，方選麻黃杏仁甘草石膏湯。方中藥僅麻黃、杏仁、甘草、石膏四味，其組方之精當(dāng)，配伍之玄妙，堪稱首屈一指。

3.1 組方用藥 麻黃，味辛溫，善歸太陰肺經(jīng)、太陽膀胱經(jīng)。李時(shí)珍稱“麻黃，肺經(jīng)之專藥，雖為太陽發(fā)汗之重劑，實(shí)發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也?！庇帧奥辄S，治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之，熱則佐石膏以清之。正不必執(zhí)有汗無汗也?！北咀C用之，味辛開宣肺氣以平喘逆，開腠發(fā)汗以散邪郁。麻黃功善發(fā)汗解表，宣肺平喘，既可增強(qiáng)宣透肺熱之力，又可以宣利肺氣，解散邪氣。

石膏，辛甘大寒，善入太陰肺經(jīng)、陽明胃經(jīng)。“石膏寒涼，能肅西方金氣，乃劑?！笔啵Ｇ鍨a火邪，瀉肅肺之邪熱。用于本證，味辛寒，一者可以清瀉肺之結(jié)熱，再者可以清宣肺之郁遏。

杏仁，味苦溫，善歸太陰肺經(jīng)、陽明大腸經(jīng)。“杏仁利氣而能瀉肺?！蔽犊嘈越?，降利肺氣以平喘逆。

炙甘草，性味甘平，善入肺、心、脾、胃經(jīng)。甘草甘緩，功可調(diào)和諸藥合用之悖逆，和緩諸藥性味之猛烈。

本證用藥極為精當(dāng)簡(jiǎn)約。用藥之同，所選之藥都善歸于肺經(jīng)，直達(dá)病處，藥藥有引經(jīng)之用；用藥之異，所選之藥都有自己的主治之處，藥藥各對(duì)其癥、各盡其職。正所謂，無一味繁藥，各藥異中求同，異曲而同功。

3.2 配伍簡(jiǎn)析 麻黃與石膏相配。麻黃味屬溫，石膏味屬寒，麻黃辛溫善宣肺，石膏辛寒善肅肺。麻黃辛溫，宣肺平喘，因于石膏之寒，則不至于熱甚；石膏辛寒，清瀉肺熱，因于麻黃之溫，則不至于涼遏。兩藥合用，相反之中有相承，相制之中又相用。更考其用量，“麻黃四兩”，“石膏半斤”，二者用量之懸殊，蓋以大寒之石膏極制麻黃之溫，測(cè)仲景本意，是為麻黃“舍性存用”之筆。

麻黃與杏仁相伍。麻黃味辛，善于宣散；杏仁味苦，長(zhǎng)于肅降。如此一味宣散肺氣，一味肅降肺氣，正所謂宣降相因，調(diào)節(jié)肺氣，使氣機(jī)得運(yùn)，喘逆得止。石膏與杏仁合用。前者辛甘大寒，清瀉之力勝；后者苦而微溫，肅降之力彰。二者相合，清瀉與肅降相互協(xié)同相互促進(jìn)，共奏清肅肺郁、止咳平喘之功。

方中“國(guó)老”，炙甘草，味甘且平。合于麻黃、石膏，調(diào)和其大辛大溫大寒之性，防止其清瀉宣散作用過于猛烈；甘草合石膏，有生津之用，亦可防止郁結(jié)之熱傷及肺絡(luò)；另外，甘草本身既有微微清熱之功，又可補(bǔ)益脾胃而益氣。諸上合資，從而取得祛除邪氣而不傷及正氣的療效[3]。

《古今名醫(yī)方論》述及本方：“石膏為清火之重劑，青龍、白虎皆賴以建功……故于麻黃湯中去桂枝之辛熱，取麻黃之開，杏仁之降，甘草之和，借石膏之大寒，除內(nèi)蘊(yùn)之實(shí)熱，斯潺潺汗出，而內(nèi)外之寒熱急除矣?！?/p>

4 麻杏甘石湯煎服

“上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升?！?/p>

從原文可以看出兩個(gè)煎服的特點(diǎn)：一者，對(duì)比于其它各藥，麻黃先煎；二，在服用上，藥用溫服。

蓋麻黃辛溫，而本證為熱壅盛于里，故取先煎麻黃，以減緩其辛溫之性，避防“虛虛實(shí)實(shí)”之誤。在服藥之法上，《內(nèi)經(jīng)》云：諸熱藥，因其寒而行之，諸寒藥，因其熱而用之。本證為熱，用藥為寒，故溫而行之，以防止嘔逆拒藥之虞[4]。

學(xué)生粗以淺述麻黃杏仁甘草石膏湯一證，區(qū)區(qū)幾十字，深深領(lǐng)會(huì)到《傷寒論》確實(shí)為一部論述疾病辨證論治的博大醫(yī)書，其認(rèn)識(shí)闡釋疾病的方式方法、處方遣藥的醫(yī)道醫(yī)理，每一筆每一字，都值得去深思、去領(lǐng)會(huì)。

[1]梅剛.淺議麻杏甘石湯[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,（5）：7-9.

[2]隋艾鳳，徐艷玲.麻杏甘石湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,到2007,(5):558.

[3]劉威，何曉紅，張曉宇，等.麻杏甘石湯現(xiàn)代藥理研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,(6):7-8.

[4]楊力強(qiáng).麻杏甘石湯病證析疑[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,(2)：1-2.

R289.3;R249

A

1008-4118（2011）04-0046-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.04.18

2011-10-05