劉麗清＊,李鵬英,王新佩

（?菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東 菏澤 274000；北京中醫(yī)藥大學(xué)）

《金匱要略》是東漢醫(yī)圣張仲景所作《傷寒雜病論》中的雜病專著，其中的婦人三篇開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)婦科辨證論治的先河，而在所有的論述中又以婦人腹痛為辨證的重點(diǎn)，設(shè)方十余首，占婦人用方的三分之一還多［1］。腹痛是婦科疾病中常見(jiàn)的癥狀，可以發(fā)生在女性生長(zhǎng)發(fā)育的任何階段，嚴(yán)重危害到婦女的身心健康。仲景對(duì)其治法的論述，內(nèi)容精湛，言簡(jiǎn)意賅，應(yīng)用于臨床療效顯著，至今仍具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)將近二十年對(duì)《金匱要略》仲景論治婦人腹痛的研究進(jìn)展分析如下。

1 病因病機(jī)的研究

陳學(xué)習(xí)［2］對(duì)書中有關(guān)腹痛的病因病機(jī)內(nèi)容，作了初步探討。他認(rèn)為以下幾種病因病機(jī)可導(dǎo)致婦人腹痛：1）風(fēng)寒外襲。2）臟腑虛寒，又可分為脾胃虛寒、脾胃虛寒濕阻、脾腎虛寒停飲、沖任胞宮虛寒、血虛內(nèi)寒。3）熱實(shí)內(nèi)結(jié)，又可分為胃腸熱結(jié)、熱瘀互結(jié)。4）氣機(jī)郁滯，又可分為肝胃（脾）不和、氣滯血郁。5）瘀血阻滯，又可分為瘀血內(nèi)結(jié)、水血俱結(jié)。其總結(jié)較為全面的涵蓋了仲景審因論治婦人腹痛的各個(gè)方面。

2 治療方法的研究

2.1 辨證分型治療研究 王光輝［3］認(rèn)為《金匱要略》婦人病三篇皆有腹痛，其中妊娠病篇6種，產(chǎn)后病篇6種，雜病篇8種。妊娠腹痛分為陽(yáng)虛寒盛型、（治宜溫陽(yáng)散寒，暖宮安胎，方用附子湯。本方不見(jiàn)。后世醫(yī)家多主張用《傷寒論·少陰病篇》之附子湯）沖任虛寒而致胞阻型（治宜溫經(jīng)養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任，方用膠艾湯）。肝脾失調(diào)型（治宜養(yǎng)血疏肝，健脾利濕，方用當(dāng)歸芍藥散）。癥胎互見(jiàn)，下血腹痛型（活血祛瘀，消癥化積，方用桂枝茯苓丸）。血虛濕熱型（養(yǎng)血健脾，清化濕熱，方用當(dāng)歸散）。脾虛寒濕型（治宜健脾除濕，溫中止痛，方用白術(shù)散）。產(chǎn)后腹痛6種分為郁冒已解而胃已成實(shí)型（治宜攻下逐邪，清熱散結(jié)，方用大承氣湯）。瘀血內(nèi)阻兼陽(yáng)明里實(shí)型（用大承氣湯瀉熱通便）。氣血郁滯型（治宜破氣散結(jié)，方用枳實(shí)芍藥散）。干血留著型（治宜破血逐瘀，方用下瘀血湯）。血虛里寒型（治宜補(bǔ)虛養(yǎng)血，散寒止痛，方用當(dāng)歸生姜羊肉湯）。熱利傷陰型（治宜清熱止利，方用白頭翁加甘草阿膠湯）。雜病腹痛8種 分為沖任虛寒型（證屬下元已虧，沖任虛寒，瘀血內(nèi)停，治宜溫補(bǔ)沖任，散寒祛瘀，養(yǎng)血活血，方用溫經(jīng)湯）。瘀血而致經(jīng)水不利型（治宜活血通瘀，方用土瓜根散）。經(jīng)水閉阻、瘀結(jié)實(shí)證型（治宜破血逐瘀，方用抵當(dāng)湯）。風(fēng)邪入腹，血?dú)獯掏葱停ㄖ我嘶钛叙?，利氣止痛，方用紅藍(lán)花酒煎）。氣滯血凝，兼挾水濕型（治宜調(diào)肝脾，理氣血，利水濕，方用當(dāng)歸芍藥散）。脾胃虛寒型（治宜溫中散寒，方用小建中湯）。熱入血室型（治宜和解少陽(yáng)，散血室之熱結(jié)，方用小柴胡湯）。腎陽(yáng)虛衰、致胞系了戾型（治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方用腎氣丸）。

廖道發(fā)［4］將婦人腹痛分為實(shí)證腹痛：1）枳實(shí)芍藥散證（《婦人產(chǎn)后》第5條）：為產(chǎn)后氣血郁滯成實(shí)的腹痛證治，治以枳實(shí)破氣散結(jié)，芍藥和血止痛。2）下瘀血湯證（《婦人產(chǎn)后》第6條）：為產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)的腹痛證治。與前條比較，仍為產(chǎn)后腹痛，以枳實(shí)芍藥散治之后，腹痛仍不愈，乃因干血著于臍下，病重藥輕，隔靴搔癢，故以本方破血逐瘀，并以“新血下如豚肝”為檢驗(yàn)治療效果。虛證腹痛：1）膠艾湯證（《婦人妊娠》第4條）：為妊娠下血而腹中痛，究其原因，乃沖任失調(diào)，陰血下漏，胞胎失養(yǎng)之胎漏，治以調(diào)補(bǔ)沖任，養(yǎng)血止血。2）附子湯證（《婦人妊娠》第3條）：本條有方無(wú)藥，但從條文分析，為妊娠陽(yáng)虛寒盛腹痛證治，附子有破堅(jiān)墮胎之弊，仲景用之，是本《內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)殞也，亦無(wú)殞也”之意，關(guān)鍵在于辨證是否正確。虛實(shí)夾雜腹痛：當(dāng)歸芍藥散證（《婦人妊娠》第5條）：為妊娠肝脾不和之腹痛，以腹中拘急，綿綿作痛，下肢水腫為辨證要點(diǎn)，治以養(yǎng)血疏肝，健脾利濕。他認(rèn)為辨證論治腹痛的病因不外寒、熱、虛、實(shí)，四者往往相互錯(cuò)雜，或寒熱錯(cuò)雜，或虛實(shí)夾雜，或?yàn)樘摵?，或?yàn)閷?shí)熱。仲景在制定治療法則時(shí)，根據(jù)治病求本精神，重視人體正氣，尤其注重觀察脾腎兩臟功能是否衰退，時(shí)時(shí)注意保護(hù)陽(yáng)氣，留得一份陽(yáng)氣，即有一份生機(jī)，因而全書論述虛寒性腹痛居多，實(shí)熱性腹痛較少。在治療上以“通”字立法，或以調(diào)氣調(diào)血為通，或以補(bǔ)以溫為通，非僅以下泄為治。

2.2 辨病辨證結(jié)合治療研究 鐘雪梅等［5］采用辨病辨證結(jié)合治療方法，如對(duì)妊娠腹痛屬陽(yáng)虛寒甚腹痛的證治選用附子湯，妊娠腹痛下血的證治膠艾湯為常用方。妊娠腹中疞痛的證治病機(jī)為肝木乘脾，濕停血滯所致，治以當(dāng)歸芍藥散。產(chǎn)后腹痛有氣血虛實(shí)之別，有3種情況：1）血虛內(nèi)寒，治宜養(yǎng)血散寒，用當(dāng)歸生姜羊肉湯。2）氣血郁滯，治宜宣通氣血，用枳實(shí)芍藥散。3）瘀血內(nèi)停，治宜活血通瘀，用下瘀血湯。經(jīng)行腹痛張仲景在婦人雜病的論治中提出：因瘀血而致月經(jīng)不調(diào)腹痛者，治以活血通瘀為主，方用土瓜根散；由于挾風(fēng)邪而瘀血內(nèi)阻者，治以活血止痛，用紅藍(lán)花酒；由于血行不暢，兼挾水濕者，治宜調(diào)暢氣血，祛除水濕，用當(dāng)歸芍藥散；由于中氣虛寒者，治宜養(yǎng)血溫中，用小建中湯。此種治療方法研究對(duì)于仲景方應(yīng)用于臨床有較好指導(dǎo)作用。葉滕輝［6］則主要針對(duì)婦人妊娠產(chǎn)后腹痛采用此種方法治療。

2.3 辨證特點(diǎn)研究 秦保鋒等［7］認(rèn)為仲景辨證論治婦人腹痛的特點(diǎn)：1）氣血同調(diào)，消瘀通脈。有氣血同病者，枳實(shí)芍藥散主之。由于產(chǎn)后氣機(jī)不通所致的氣血郁滯腹痛實(shí)證，用枳實(shí)芍藥散行氣和血止痛。有氣血同病兼有外感者，紅藍(lán)花酒治療。有以瘀血為主者，方用下瘀血湯。又如“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再現(xiàn)者，土瓜根散主之”，“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之”，均由于瘀血內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致月經(jīng)不利，腹痛，治療應(yīng)當(dāng)活血通瘀為主，諸藥合用，則瘀去、經(jīng)調(diào)、痛止。2）溫經(jīng)散寒，補(bǔ)虛止痛。有陽(yáng)虛腹痛者，“當(dāng)以附子湯溫其臟”。有血虛腹痛者，“產(chǎn)后腹中痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”。有氣虛腹痛者，“婦人腹中痛，小建中湯主之”。3）調(diào)理沖任，散結(jié)止痛。有沖任虛損者，“膠艾湯主之”。有沖任虛損兼有血瘀者，“當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。4） 五臟相關(guān)，尤重肝脾。人體是以五臟為中心，生克制化相互聯(lián)系的有機(jī)整體，脾胃為氣血生化之源，后天之本，肝藏血，而女子以血為用，故婦人疾病多與肝脾有關(guān)。肝氣多郁，郁而不達(dá)，導(dǎo)致氣血不和，百病乃變化而生；脾氣多虛，運(yùn)化失職，濕邪困脾，脾病及肝，肝病及脾，肝脾之間常相互傳變，相互影響。肝郁血易滯，脾虛濕易盛，木郁土壅，常發(fā)生腹痛?！皨D人懷娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，皆因?yàn)楦纹⒉缓投l(fā)腹痛。本方可疏肝養(yǎng)血，健脾利濕。非常全面地分析了仲景論治婦人腹痛的特點(diǎn)。

2.4 治法總結(jié)研究 于邦國(guó)等［8］針對(duì)仲景關(guān)于治療婦人腹痛的有關(guān)論述，結(jié)合臨床實(shí)踐和婦人腹痛的多種癥狀，從辨證論治要點(diǎn)及選方用藥等方面，提出了有關(guān)治療婦人腹痛的十種方法。1）溫陽(yáng)暖宮止痛法。此法適宜下焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛所致妊娠腹痛。前人謂可用《傷寒論》附子湯。2）甘溫健中止痛法。此法適宜氣血兩虛，腹中經(jīng)脈失養(yǎng)所致的腹痛?？捎眯〗≈袦?）養(yǎng)肝扶脾止痛法。此法適宜肝脾不和，氣滯血虛之腹痛，當(dāng)歸芍藥散主之。4）行氣和血止痛法。此法適宜產(chǎn)后氣滯血瘀，惡露不下，氣機(jī)不通的腹痛，當(dāng)以枳實(shí)芍藥散。5）破血逐瘀止痛法。此法適宜瘀血內(nèi)結(jié)所致的腹痛。宜下瘀血湯主之。6）扶正散寒止痛法。此法適宜血虛寒結(jié)所致的腹痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。7）活血化瘀止痛法。此法適宜瘀血內(nèi)阻，經(jīng)行不暢所致的腹痛。土瓜根散治療。8）活血通絡(luò)止痛法。此法適宜經(jīng)期與產(chǎn)后，血絡(luò)空虛，風(fēng)邪內(nèi)侵所致的腹痛，用紅藍(lán)花酒活血止痛。9）溫經(jīng)化瘀止痛法。此法適宜沖任虛寒兼有瘀血所致的腹痛。以溫經(jīng)湯主之。10）養(yǎng)血安胎止痛法。此法適宜沖任虛損，陰血不足，胞胎失養(yǎng)所致的妊娠腹痛。腹痛一證，《金匱要略》治有十法，體現(xiàn)了仲景審證求因，審因論治，治病求本的原則。劉少蕓［9］則將仲景治療婦人腹痛總結(jié)為六法：養(yǎng)血疏肝，健脾利濕；調(diào)補(bǔ)沖任，固經(jīng)養(yǎng)血；溫里散寒，養(yǎng)血補(bǔ)虛；溫中補(bǔ)虛，和里緩急；破氣散結(jié)，和血止痛；活血逐瘀，利氣止痛。

3 專方專藥研究

3.1 當(dāng)歸芍藥散 當(dāng)歸芍藥散系張仲景《金匱要略》方，原載兩條：一在《婦人妊娠病脈證并治第二十篇》中有“婦人懷娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”；二在《婦人雜病脈證并治第二十二篇》中有“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，可見(jiàn)其用均在婦人病。當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、白芍、川芎、澤瀉、白術(shù)、茯苓組成。其中三血藥養(yǎng)血活血，三水藥健脾滲濕，使肝得調(diào)達(dá)，脾得健運(yùn)，肝脾兩和，氣機(jī)調(diào)順。韓曉玲［10］認(rèn)為本方不僅可治療腹痛，而且由肝脾失和所致的頭暈、浮腫、肢體麻木、疼痛、攣急、小便不利及婦人帶下量多、月經(jīng)量少等癥均為所宜，該方多年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療各種婦科疾病。原田英昭［11］認(rèn)為除用于痛經(jīng)外，當(dāng)歸芍藥散對(duì)經(jīng)前腹痛、經(jīng)后腹痛、帶下腹痛均有良效。連靖［12］用桂枝茯苓丸合本方治療宮內(nèi)放環(huán)引起的小腹脹痛、牽引少腹、白帶增多，也取得滿意療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散水提物、醇提物均可抑制大鼠離體子宮的自發(fā)收縮，對(duì)抗垂體后葉素、前列腺素E1引起的子宮平滑肌痙攣，對(duì)各種婦科痛癥有效。另有實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)歸芍藥散有抗炎、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸的內(nèi)分泌平衡，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、降低血黏度、改善微循環(huán)、抑制血凝及血小板聚集以及抗貧血作用，這為本方治療以上婦科諸證提供了有力的佐證［13］。王曉風(fēng)老中醫(yī)在大量的臨床實(shí)驗(yàn)中，認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散所治腹痛病機(jī)為肝郁脾虛，乃肝郁氣機(jī)不利，脾虛血無(wú)化源，血少氣滯而腹痛發(fā)作，其痛隱隱，當(dāng)喜溫喜按。因肝經(jīng)循少腹，故其痛多在少腹［14］。關(guān)于本方治療婦人腹痛的臨床報(bào)道很多，可見(jiàn)其在治療該病方面有突出療效。

3.2 芍藥 馬嫻［15］認(rèn)為婦人之疾以氣血不和頗多，因此肝、脾二臟在婦人之疾中作用明顯，而芍藥微寒，歸肝、脾經(jīng)，具舒肝理脾止痛之功。故張仲景于當(dāng)歸芍藥散中重用芍藥，取其味酸而滋，補(bǔ)陰養(yǎng)營(yíng)之功。芍藥酸收主合，守而不走，配當(dāng)歸之辛散主升，走而不守，二者相配以達(dá)養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)血之功。配川芎和血調(diào)肝止痛，伍茯苓、澤瀉健脾利濕。而枳實(shí)芍藥散中芍枳并用，斂破并進(jìn)，芍藥味苦性泄，既防枳實(shí)攻伐太過(guò)，又引氣分藥達(dá)血分，以和營(yíng)柔肝、緩急止痛。此為后世芍藥入方治療肝脾失調(diào)具有指導(dǎo)意義。許小鳳［16］認(rèn)為對(duì)于脾胃虛損之里急腹痛，《金匱要略·婦人雜病篇》云：“小建中湯主之?！碧搫诶锛倍怪型矗且騽诰雰?nèi)損，中氣虛寒，肝來(lái)乘脾之故。故仲景用芍藥以養(yǎng)肝陰而緩肝急，并倍用之，取其專滋其陰以配其陽(yáng)，養(yǎng)疏脾兩臟之真陰，收攝兩臟之逆氣，邪退正復(fù)，腹痛自除。小建中湯中芍藥的應(yīng)用為后世治療脾胃陽(yáng)虛、中氣不足及氣血虛弱等腹痛指明了治則。而因瘀血而致經(jīng)水不利之腹痛，《金匱要略·婦人雜病篇》指出“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之”本。癥因血瘀致經(jīng)血不暢而腹痛，治療應(yīng)以活血祛瘀通調(diào)之法。仲景以芍藥通陽(yáng)氣和血脈，斂陰中正氣，配伍土瓜根、蟲(chóng)破血祛瘀。配酒以增行血之功，更是仲景精研方術(shù)、用藥精當(dāng)之處?？傊?，《金匱要略·婦人病篇》中仲景對(duì)芍藥應(yīng)用靈活，因證而異，取其斂陰和營(yíng)、養(yǎng)血溫經(jīng)、化濕行滯、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，廣泛應(yīng)用于婦人腹痛、婦人血證、婦人瘕、孕產(chǎn)諸疾等，是治療婦科疾病的常用良藥。

綜上可見(jiàn)《金匱》對(duì)婦人腹痛的論述是較為全面而詳盡的，且融理、法、方、藥為一體，并始終貫穿著八綱辨證精神，以整體觀念為指導(dǎo)思想，在用藥方面強(qiáng)調(diào)用藥不在多，而在于精，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，層次分明，值得推崇。經(jīng)典醫(yī)籍是中醫(yī)的源頭，因此，對(duì)仲景所論腹痛進(jìn)行認(rèn)真研究整理，對(duì)提高臨床療效無(wú)疑會(huì)有裨益，同時(shí)學(xué)習(xí)和運(yùn)用《金匱要略》方，須明了全方的結(jié)構(gòu)布局，用藥的主次輕重，臨證時(shí)，對(duì)每味藥的加減，都須慎重從事。

總之，用古方治今病，應(yīng)反對(duì)泥古不化，生搬硬套的作法；亦應(yīng)反對(duì)隨心所欲，任意增刪的輕率作風(fēng)。潛心體會(huì)，努力繼承，靈活運(yùn)用，不斷創(chuàng)新，才是我們學(xué)習(xí)《金匱要略》應(yīng)有的科學(xué)態(tài)度。

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