談燕聰,孫 蔚,嵇曉霞,武淑萍

呼吸衰竭是老年病房經(jīng)常遇到的臨床危重急癥,纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸是經(jīng)常采用的有效搶救措施[1,2]。如導(dǎo)致呼吸衰竭的病因得到糾正,大部分病人可成功拔管,但在病情尚無明顯好轉(zhuǎn)之前,病人往往需要持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。在持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸過程中,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)緊急更換氣管插管的情況,比如氣管插管脫出、氣囊漏氣、痰堵窒息等。在此種情況下,能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并迅速更換氣管插管,直接危及病人的生命,且存在醫(yī)療糾紛隱患,而此時(shí)的病情觀察與護(hù)理往往起到關(guān)鍵性的作用?，F(xiàn)將我院老年病房2004年12月—2009年12月對(duì)23例機(jī)械通氣病人成功緊急更換氣管插管的病情觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組23例,男20例,女3例,年齡68歲～92歲(平均85歲);慢性阻塞性肺疾病 10例,重癥肺炎 9例,重癥哮喘2例,急性左心衰竭2例;意識(shí)清醒 16例,意識(shí)不清 7例。均合并呼吸衰竭,已經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管建立了人工氣道,由于感染尚未明顯控制或心力衰竭尚未明顯糾正,需要持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸,脫機(jī)時(shí)間均不能超過15 min。在機(jī)械通氣過程中均突發(fā)了需要緊急更換氣管插管的情況,其中氣管插管脫出10例,痰堵窒息8例,氣囊漏氣5例。

1.2 方法 病人病情突然發(fā)生變化時(shí),能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并明確具體原因,然后立即撤離呼吸機(jī),拔除原氣管插管,同時(shí)做好更換氣管插管準(zhǔn)備,包括進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),建立靜脈輸注通路,準(zhǔn)備好內(nèi)徑合適的無菌氣管插管、纖維支氣管鏡和喉鏡,并向病人及家屬解釋以取得其同意。病人取去枕仰臥位,選擇較通暢的一側(cè)鼻腔,用3%撲麻滴鼻液和1%鹽酸丁卡因注射液滴入鼻腔進(jìn)行收縮鼻甲黏膜血管和局部麻醉。若病人較煩躁,則遵醫(yī)囑給予地西泮5 mg～10 mg或咪達(dá)唑侖1 mg～2 mg靜脈注射。將經(jīng)檢查證明氣囊不漏氣的無菌氣管插管套在纖維支氣管鏡彎曲部,打開纖維支氣管鏡電源,接好吸引器,然后經(jīng)鼻腔進(jìn)入,當(dāng)纖維支氣管鏡通過聲門進(jìn)入氣管后立即將插管順勢(shì)送入,邊送邊觀察,插管到位后拔除纖維支氣管鏡,迅速將氣囊充氣,連接呼吸機(jī)輔助呼吸,用膠布固定好氣管插管。

2 結(jié)果

全部病例均因發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理迅速,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下更換經(jīng)鼻氣管插管獲得成功。整個(gè)搶救過程為10 min～15 min,搶救過程中和搶救后均無重大并發(fā)癥發(fā)生,均未因突發(fā)病情變化而導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間缺氧,從而導(dǎo)致意識(shí)改變、血壓下降、消化道出血和惡性心律失常等嚴(yán)重低氧所致重大并發(fā)癥,也未因再次經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)致感染加重,從而導(dǎo)致呼吸衰竭難以糾正而失去拔管機(jī)會(huì)。全部病例由于處理及時(shí),溝通到位,未對(duì)病人預(yù)后造成不良影響,病人及家屬均表示滿意,未造成醫(yī)療糾紛。

3 護(hù)理

3.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快明確具體原因

3.1.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化最為關(guān)鍵,若病人已出現(xiàn)血壓下降等嚴(yán)重并發(fā)癥再進(jìn)行處理,往往已經(jīng)耽誤了搶救時(shí)機(jī)。當(dāng)病人出現(xiàn)不明原因喘息時(shí)應(yīng)引起重視,排除了病人和呼吸機(jī)及其管道原因就應(yīng)該考慮到是氣管插管的問題。聽診肺部沒有哮鳴音和濕啰音說明病人沒有支氣管痙攣和肺部水腫,動(dòng)脈血?dú)庖矝]有代謝性酸中毒或者通氣不足說明不是病人的問題,呼吸機(jī)連接膜肺工作一切正常說明不是呼吸機(jī)及其管道的問題,應(yīng)仔細(xì)檢查是否氣管插管出了問題。氣管插管出現(xiàn)問題時(shí)病情變化非常迅猛,病人很快出現(xiàn)全身發(fā)紺、血氧飽和度急劇下降,進(jìn)而出現(xiàn)血壓下降、心搏驟停等,比如突發(fā)的痰液堵塞氣管插管導(dǎo)管,病情十分危險(xiǎn),如發(fā)現(xiàn)不及時(shí),可造成窒息而死亡[3],這時(shí)需馬上拔除氣管插管。

3.1.2 盡快明確具體病因 氣管插管導(dǎo)管本身出現(xiàn)問題,最常見的有氣管插管脫出、痰堵窒息、氣囊漏氣等,一旦明確是氣管插管導(dǎo)管出了問題,應(yīng)盡快找出具體原因,是氣管插管導(dǎo)管已經(jīng)從聲門脫出,還是氣囊漏氣或者管道被痰堵。氣管插管脫管的發(fā)生與固定不牢、鎮(zhèn)靜不足、肢體約束不當(dāng)和護(hù)患溝通不良有關(guān)[4]。氣管插管導(dǎo)管脫出大部分是病人自行拔出的,有的是在病人清醒狀態(tài)被病人故意拔出的,有的是在病人不清醒時(shí)非故意拔出的。若氣管插管導(dǎo)管一旦從聲門脫出,呼吸機(jī)工作通路就不再通暢,病人會(huì)出現(xiàn)喘憋甚至呼吸困難,這時(shí)觀察氣管插管外露部分長(zhǎng)短就能發(fā)現(xiàn)問題。氣囊漏氣一般表現(xiàn)為呼出潮氣量降低和氣道壓力降低,這時(shí)一般出現(xiàn)呼吸機(jī)潮氣量低限報(bào)警和氣道壓力低限報(bào)警,與呼吸機(jī)管道漏氣表現(xiàn)是一樣的,這時(shí)用手捏外接氣囊感受其壓力變化就會(huì)發(fā)現(xiàn)問題,但確認(rèn)需要通過用10 mL注射器補(bǔ)充氣體但氣囊壓力沒有升高才能證實(shí)。痰堵窒息的發(fā)現(xiàn)比較容易,吸痰管突然插入受阻或者根本插不進(jìn)去證明管道被堵,這時(shí)呼吸機(jī)報(bào)警一般是潮氣量低限報(bào)警和氣道壓力高限報(bào)警,甚至窒息報(bào)警,如管道完全被堵應(yīng)馬上拔除氣管插管。

3.2 更換氣管插管前護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 對(duì)于氣管插管導(dǎo)管本身出現(xiàn)問題的危險(xiǎn)性,一定要和清醒病人及病人家屬交代清楚,特別是對(duì)于自行拔管病人一定要通過認(rèn)真交流取得病人及家屬的理解與配合。最重要的是使病人及其家屬明白立即更換氣管導(dǎo)管的必要性,即便是家屬來不及當(dāng)面簽署知情同意書也要電話同意。對(duì)于自行拔管病人,不要表現(xiàn)出指責(zé)的態(tài)度,應(yīng)該循循善誘爭(zhēng)取獲得其配合,講清楚更換氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥,但不能引起病人及家屬過度緊張,努力消除清醒病人恐懼心理,若病人較煩躁,則遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑。

3.2.2 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好內(nèi)徑合適的無菌氣管插管、纖維支氣管鏡及喉鏡等。如氣管插管過粗,則通過聲門時(shí)容易受阻且可損傷聲帶,過細(xì)損傷纖維支氣管鏡,導(dǎo)管內(nèi)徑以超過纖維支氣管鏡外徑2 mm為宜,一般成年女性6.5 mm～7.0 mm,男性7.0 mm～7.5 mm。檢查纖維支氣管鏡是否正常、冷光源電力是否充足,觀察氣管插管氣囊注射空氣后氣囊壓力,判別其是否漏氣。氣管插管時(shí)由于迷走神經(jīng)反射,可能使病人的心跳、呼吸反射性驟停,故插管前應(yīng)給病人高流量或面罩供氧,并準(zhǔn)備好搶救藥品及器材,連接好心電監(jiān)護(hù)儀,建立靜脈通路,做好搶救準(zhǔn)備。為了防止鼻腔黏膜出血,除操作醫(yī)師動(dòng)作熟練輕柔、導(dǎo)管選擇合適外,還要將鼻腔黏膜充分麻醉。

3.3 更換氣管插管時(shí)護(hù)理 在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻更換氣管插管過程中,護(hù)士應(yīng)熟悉操作步驟,對(duì)于醫(yī)生的進(jìn)一步處理應(yīng)有充分的預(yù)見性,提前把需要的物品準(zhǔn)備好,醫(yī)生需要的輔助操作能夠及時(shí)到位。協(xié)助醫(yī)生將選好的無菌氣管插管套于纖維支氣管鏡外,纖維支氣管鏡及導(dǎo)管下段涂無菌液狀石蠟,再滴2滴或3滴至導(dǎo)管內(nèi)壁,以減少導(dǎo)管與纖維支氣管鏡的摩擦,連接纖維導(dǎo)光束的冷光源并打開冷光源,酌情調(diào)節(jié)亮度;將纖維支氣管鏡與床邊吸引器連接好并遞給操作醫(yī)生,從麻醉好的鼻孔進(jìn)纖維支氣管鏡,進(jìn)鏡時(shí)鼓勵(lì)病人努力配合,當(dāng)纖維支氣管鏡通過聲門進(jìn)入氣管,護(hù)士迅速準(zhǔn)確地順勢(shì)將氣管導(dǎo)管推入氣管,外露3 cm～4 cm,導(dǎo)管插入深度一般為25 cm～28 cm,插入過淺導(dǎo)管易退出堵塞聲門使通氣量下降,需再次插管,過深則刺激隆突或進(jìn)入支氣管不能有效通氣。待醫(yī)生確認(rèn)合適的深度,迅速將氣囊充氣,連接呼吸機(jī)輔助呼吸,用膠布固定好導(dǎo)管。值得強(qiáng)調(diào)的是,插管中必須密切觀察病人生命體征及血氧飽和度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提醒操作醫(yī)師。

3.4 更換氣管插管后護(hù)理

3.4.1 心理護(hù)理 對(duì)于自行拔管的病人,做好心理疏導(dǎo)對(duì)于預(yù)防其再次拔管非常重要。要弄清病人自行拔管的根本原因,有的放矢地認(rèn)真做好解釋說服工作,使病人明白痛苦是暫時(shí)的,病情是能夠治療好轉(zhuǎn)的,使病人重塑希望。對(duì)于痰堵窒息和氣囊漏氣的清醒病人,要做好解釋安慰工作,消除緊張情緒。同時(shí)做好家屬的工作,使其理解醫(yī)護(hù)人員的工作,能夠協(xié)同做好病人的思想工作,以便于醫(yī)療護(hù)理工作順利實(shí)施。

3.4.2 加強(qiáng)濕化和吸痰 一定要加強(qiáng)濕化,有效防止痰液黏稠堵管,一方面調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)濕化罐溫度,不能太低,但也不能太高;另一方面注意定時(shí)氣管內(nèi)滴入適量生理鹽水稀釋痰液。要及時(shí)吸痰,對(duì)于痰液黏稠易堵管病人應(yīng)定時(shí)吸痰,痰液黏稠或形成干痂時(shí),可滴入3 mL～5 mL生理鹽水軟化痰痂后再進(jìn)行抽吸,必要時(shí)可滴入適量鹽酸氨溴索注射液再進(jìn)行抽吸。每次吸痰前后給予吸入純氧,以預(yù)防吸痰后血氧分壓下降,把握吸痰頻率,動(dòng)作要輕,嚴(yán)格無菌操作,吸痰時(shí)間不得超過15 s。吸痰后聽診肺部、評(píng)價(jià)吸痰效果。

3.4.3 加強(qiáng)人工氣道氣囊管理 氣管插管導(dǎo)管氣囊一定要保持適當(dāng)?shù)膲毫?應(yīng)用氣囊測(cè)壓表可準(zhǔn)確測(cè)量氣囊壓力。氣囊壓力保持在18.4 mmHg～21.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可有效保證通氣和預(yù)防氣囊對(duì)黏膜的壓迫性損傷[5]。氣囊要間斷放氣,至于多長(zhǎng)時(shí)間放氣目前沒有統(tǒng)一的說法,但氣囊間斷放氣必須嚴(yán)格清除氣囊上滯留物。有關(guān)氣囊的一切操作,切記一定要仔細(xì),輕拿輕放,不可生拉硬拽。

3.4.4 觀察有無并發(fā)癥發(fā)生 觀察病人有無意識(shí)改變、血壓升高或降低及各種心律失常等,有無消化道出血、肺部感染加重等跡象,同時(shí)注意病人生命體征、瞳孔、胃液和大便,以及痰量及顏色、性狀和黏稠度等。

4 小結(jié)

發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理迅速是在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下更換經(jīng)鼻氣管插管獲得成功的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化且確認(rèn)是氣管插管導(dǎo)管出了問題,應(yīng)盡快找出具體原因,同時(shí)確定是氣管插管導(dǎo)管已經(jīng)從聲門脫出,還是氣囊漏氣或者管道被痰堵,迅速做好更換氣管插管前各項(xiàng)準(zhǔn)備,包括心理護(hù)理和物品準(zhǔn)備。為了保證能夠很好配合醫(yī)生順利更換氣管插管,護(hù)士應(yīng)熟悉操作步驟,對(duì)于醫(yī)師的進(jìn)一步處理應(yīng)有充分的預(yù)見性。更換氣管插管后要做好適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),并加強(qiáng)防止氣管插管導(dǎo)管再次出問題的護(hù)理工作,包括病人及家屬教育、加強(qiáng)濕化和吸痰、加強(qiáng)人工氣道氣囊管理等,同時(shí)要密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

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