李鵬 李金松 尹紀(jì)光
(1山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院2009級(jí)碩士研究生 濟(jì)南250014;2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南250012)
以往我們?cè)u(píng)估患者的手術(shù)出血量主要包括術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量,往往忽略了積留在組織間隙和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液,以及由于溶血作用引起的血紅蛋白丟失,這些就是我們無(wú)法看到的隱性失血。Sehat等[1]曾于2000年首次提出隱性失血這一概念,這一現(xiàn)象在臨床工作中正在逐漸受到重視。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)是深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)發(fā)生率較高的手術(shù),低分子肝素皮下注射是骨科圍手術(shù)期預(yù)防DVT最常用的方法之一,但它在預(yù)防血栓的同時(shí)對(duì)術(shù)后隱形失血也有一定的影響。本文通過(guò)觀察THR術(shù)后失血量,尤其是隱性失血量,來(lái)探討低分子肝素對(duì)術(shù)后隱形失血的影響。
1.1 臨床資料 選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科2011年1~5月行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者,入院檢查凝血機(jī)制均無(wú)異常,術(shù)前均未使用其他抗凝藥物,術(shù)前均無(wú)DVT發(fā)生。其中男33例,女27例;年齡41~68歲?;颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。其中對(duì)照組男16例,女14例;觀察組男17例,女13例。兩組患者在性別、年齡及術(shù)前診斷等指標(biāo)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 治療方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生操作,采用硬膜外麻醉,手術(shù)入路為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。對(duì)照組不使用低分子肝素。觀察組采用低分子肝素皮下注射,術(shù)后6 h首次給藥,每24小時(shí)給藥1次,連續(xù)應(yīng)用10 d。
1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量患者術(shù)前身高H(m)、體重W(kg)、紅細(xì)胞壓積及術(shù)后48 h的紅細(xì)胞壓積。測(cè)量吸引器瓶中的血量 (瓶中液體量減去沖洗液的量),加上稱重法測(cè)定紗布含血量計(jì)為術(shù)中失血量。記錄創(chuàng)口引流血量和估算的創(chuàng)口滲出血量,計(jì)為術(shù)后顯性失血量。
1.4 術(shù)后失血量的計(jì)算 采用Nadler等[2]方法計(jì)算術(shù)前血容量 PBV:男性:PBV=0.3669H3+0.03219W+0.604l;女性:PBV=0.3561H3+0.03308W+0.1833。采用Gross[3]線性方程計(jì)算失血量:VL=EBV×(Ho-HF)/HAV。VL為計(jì)算的失血量即手術(shù)前后血容量損失量;EBV為估計(jì)血容量,與PBV相同;Ho為術(shù)前紅細(xì)胞壓積,HF為術(shù)后紅細(xì)胞壓積,HAV為術(shù)前和術(shù)后紅細(xì)胞壓積的均值??偸а?計(jì)算的失血量+輸血量 (輸血量以輸紅細(xì)胞1U相當(dāng)于200 mL全血計(jì)算)。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后顯性失血量。隱性失血量=總失血量一顯性失血量。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0處理,采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組實(shí)際失血總量平均為1 472 mL,隱性失血量平均為463 mL,占總量的31.45%。觀察組實(shí)際失血總量平均為1 560 mL,隱性失血量平均為698 mL,占總量的44.74%。兩組隱性失血量相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明使用低分子肝素可以明顯增加THR術(shù)后隱性失血量。
骨科大手術(shù)后的病人易并發(fā)下肢DVT,術(shù)后DVT的發(fā)生率在西方國(guó)家高達(dá)45%~84%,國(guó)內(nèi)則為47.1%,DVT易導(dǎo)致下肢功能喪失或致殘,嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞或致死[4]。因此,國(guó)內(nèi)外均主張術(shù)后給予抗凝藥物來(lái)預(yù)防DVT的發(fā)生。低分子肝素是預(yù)防術(shù)后DVT的常用藥物。但是,低分子肝素能使血管出現(xiàn)破損時(shí)血液的凝集作用受阻而產(chǎn)生較多的術(shù)中、術(shù)后出血。本研究中,我們也觀察到術(shù)后應(yīng)用低分子肝素可明顯增加患者術(shù)后隱性失血量。
有關(guān)隱性失血的問(wèn)題正逐漸受到廣泛關(guān)注,其機(jī)制尚不完全明確。已有很多學(xué)者強(qiáng)調(diào)了大量隱性出血的存在及其重要性,認(rèn)為隱性出血應(yīng)和顯性出血一樣受到重視。Pattison等[5]認(rèn)為術(shù)后隱性失血由溶血所致。Erskine等[6]認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間室以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的。年齡也是引起隱性失血的一個(gè)因素。行人工全髖關(guān)節(jié)置換的多為老年患者,其循環(huán)系統(tǒng)代償能力差,機(jī)體大量失血后不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管張力,組織間隙的體液不能及時(shí)進(jìn)入血管補(bǔ)充循環(huán)量,造成隱性失血[7]。本次研究中,低分子肝素的使用也是造成術(shù)后隱性失血的一個(gè)重要原因,提示我們,術(shù)后某些藥物的應(yīng)用可能會(huì)增加隱性失血,一定要合理應(yīng)用,嚴(yán)加防范。本研究中隱性失血在總失血量中占很大比例,并隨失血量的增加而增加。術(shù)后7 d再次復(fù)查血常規(guī)時(shí),會(huì)發(fā)現(xiàn)兩組患者紅細(xì)胞壓積較術(shù)后48 h仍有明顯下降。
總之,對(duì)于行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者,尤其是術(shù)后應(yīng)用低分子肝素的患者,不應(yīng)盲目崇拜其預(yù)防DVT的作用,應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到它的“雙刃劍”作用,意識(shí)到隱性失血的存在。出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,密切關(guān)注血液指標(biāo)變化,及時(shí)作出處理,充分恢復(fù)有效循環(huán)血量,這對(duì)于患者術(shù)后的疾病康復(fù)、功能鍛煉都是非常有幫助的。在未來(lái),研究如何在使用抗凝藥物的同時(shí)不增加術(shù)后隱性失血量或減少隱性失血量將具有重要的臨床意義。
[1]Sehat KR,Evans RL,Newman JH.How much blood is really lost in total knee anhroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee,2000,7(3):151-155
[2]Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human audlts[J].Surgery,1962,51:224-232
[3]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58:227-280
[4]呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155-160
[5]Pattison E,Protheroe K,Pringle RM,et a1.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery[J].Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584
[6]Erskine JG,Fraser C,Simpson R,et a1.Blood loss with knee joint replacement[J].J R Coll Surg Edinb,1981,26(5):295-297
[7]陳良龍,王萬(wàn)春,毛新展,等.老齡患者全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的及時(shí)評(píng)估和處理[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,32(2):316-319