余翠娥 冷亞妃

（江西省修水縣中醫(yī)院 修水332400）

近年來(lái)隨著腹腔鏡的日益廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除作為一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性診療技術(shù)，可用于治療膽囊病變，并在直視下取材或切除，大大提高了對(duì)膽囊病變疾病診斷的準(zhǔn)確性，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2010年11月在我院行腹腔鏡膽囊手術(shù)的女性患者60例，均擇期手術(shù)，ASAⅠ～I(xiàn)II級(jí)，年齡50～79歲，隨機(jī)分為氟馬西尼組和安慰劑組，兩組患者性別、年齡、身高、體重指數(shù)和操作時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。凡嚴(yán)重心肺疾病、2周前用過(guò)BDZs或經(jīng)常使用BDZs、精神系統(tǒng)疾病、有聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)障礙者均不在本研究之列。

1.2 麻醉方法 術(shù)前不用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。入室后兩組均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、普魯泊福1.5 mg/kg、琥珀酰膽堿2 mg/kg。經(jīng)口氣管內(nèi)插管，行間歇正壓通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg。吸入l～2 MAC異氟烷（呼出濃度），維持0.8～1.3 MAC，術(shù)中酌情追加芬太尼2 g/kg、維庫(kù)溴銨0.04 mg/kg。術(shù)畢減淺異氟烷濃度至0.4 MAC。待4個(gè)成串刺激已出現(xiàn)2個(gè)以上肌顫反應(yīng)后，停用異氟烷。供8 L/min純氧，常規(guī)用新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松。4個(gè)成串刺激已出現(xiàn)4個(gè)肌顫反應(yīng)后拔除氣管導(dǎo)管。氟馬西尼組靜脈推注氟馬西尼5 mg，安慰劑組給等容量生理鹽水，送麻醉恢復(fù)室觀察l20 min。

1.3 觀察項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)患者ECG、血壓、心率、SPO2、PETCO2、呼氣末異氟烷；記錄從術(shù)畢至試驗(yàn)用藥的時(shí)間、從停止吸入異氟烷到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間、蘇醒時(shí)間。術(shù)前1 d（T0）測(cè)定認(rèn)知功能基礎(chǔ)值，給予試驗(yàn)用藥后 30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、24 h（T4）測(cè)定認(rèn)知功能，所有測(cè)驗(yàn)均由同一試驗(yàn)者進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS11.0軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

氟馬西尼組清醒時(shí)間（10±5）min，顯著短于安慰劑組（14±6）min（P ＜0.05）。術(shù)前兩組各項(xiàng)認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后氟馬西尼組T1、T2時(shí)各項(xiàng)認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)成績(jī)顯著優(yōu)于安慰劑組（P＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化，老年患者的手術(shù)日漸增多。老年人常存在某些神經(jīng)功能方面的不全，全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率較高[1]。認(rèn)知功能是大腦特定的生理功能，包括學(xué)習(xí)、記憶、智力、注意力、定向力等。麻醉藥物主要影響短時(shí)記憶，為全面考察短時(shí)記憶力和工作記憶，記憶測(cè)驗(yàn)包括語(yǔ)文、數(shù)字和圖形記憶三方面內(nèi)容。異氟烷臨床上廣泛應(yīng)用，低濃度時(shí)起細(xì)胞保護(hù)作用，高濃度時(shí)可增強(qiáng)β淀粉樣蛋白(Aβ)的寡聚化反應(yīng)和細(xì)胞毒性，使細(xì)胞凋亡。是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因子[2]。BDZs拮抗劑和部分激動(dòng)劑能促進(jìn)吸入麻醉后動(dòng)物的蘇醒,氟馬西尼對(duì)吸入麻醉患者也有催醒作用[3]。氟馬西尼作用于GABA受體，在行為學(xué)上能部分或全部逆轉(zhuǎn)BDZs所致的遺忘作用和精神運(yùn)動(dòng)損害，改善BDZs所導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害[3]。因BDZs消除顯性記憶，影響工作記憶及回憶的過(guò)程，所以未予術(shù)前用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，異氟烷麻醉后，所有患者答題速度明顯減慢，正確數(shù)減少，患者的注意力降低，空間能力、單詞的工作記憶、計(jì)算能力、大腦的整合能力下降，表明認(rèn)知功能和精神運(yùn)動(dòng)功能明顯降低。本研究?jī)山M患者都采用深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管，但氟馬西尼組患者清醒更快，表明氟馬西尼能促進(jìn)異氟烷麻醉后的蘇醒。T1、T2時(shí)，氟馬西尼組各項(xiàng)認(rèn)知功能均優(yōu)于安慰劑組，表明氟馬西尼能逆轉(zhuǎn)異氟烷造成的認(rèn)知功能的降低。但認(rèn)知功能與術(shù)前相比，仍有顯著差異，說(shuō)明這種逆轉(zhuǎn)作用并不完全。造成這種不完全逆轉(zhuǎn)作用的原因可能是氟馬西尼的劑量相對(duì)過(guò)低或異氟烷通過(guò)其他作用途徑 (離子通道或神經(jīng)遞質(zhì))降低認(rèn)知功能[4]。

總之，異氟烷麻醉可降低腹腔鏡膽囊手術(shù)患者的空間記憶和工作記憶等認(rèn)知功能，以術(shù)后1 h明顯，24 h后能完全恢復(fù)到術(shù)前水平。氟馬西尼能部分逆轉(zhuǎn)異氟烷所造成的認(rèn)知功能的降低，但作用時(shí)間有限，給予氟馬西尼后1 h內(nèi)其作用明顯，有較佳的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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