岳 強

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西太原 030013)

臨床上常見合并重度肺功能減退的胸部腫瘤病人。本文總結(jié)了2003年3月至2006年3月間山西省腫瘤醫(yī)院對26例重度肺功能減退的胸部腫瘤病人進行開胸手術(shù)治療的經(jīng)驗，并探討其術(shù)式選擇及圍手術(shù)期處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26例中男性23例，女性3例，男∶女為8∶1。年齡56～75歲，平均年齡67.6歲。其中22例合并呼吸道疾病，包括慢性支氣管炎，慢性支氣管炎伴肺氣腫，肺結(jié)核，支氣管哮喘;4例合并糖尿病;3例合并心腦血管疾病。術(shù)前診斷食管癌者9例(食管中段癌6例，食管下段癌3例)，賁門癌6例，肺癌11例(中心型肺癌7例，周圍型肺癌4例)。

本組26例均為重度肺功能減退，其中混合型通氣功能障礙者3例，其余為阻塞型通氣功能障礙;術(shù)前肺功能檢查最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)百分比＜50%者22例，其中＜40%者3例;第1秒用力呼氣容積(forecd expiratory volvme in one second，F(xiàn)EV1.0)百分比 ＜40%者16例，其中FEV1.0＜1.0 L者2例。

1.2 術(shù)式選擇

食管癌切除頸部吻合4例，主動脈弓上吻合3例，主動脈弓下吻合2例;賁門癌切除6例均為主動脈弓下吻合;肺癌單葉切除6例，兩葉切除3例，其中完全袖式切除1例，楔行袖式切除2例，肺段或楔型切除2例，盡量避免全肺切除。

1.3 治療結(jié)果

手術(shù)成功率為100%，無術(shù)中死亡病例;術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭3例(占11.5%)，死亡2例(住院死亡率為7.7%)，死亡病例均MVV% ＜35%，均FEV1.0%＜40%，F(xiàn)EV1.0＜1 000mL;并發(fā)哮喘急性發(fā)作1例，心律失常4例，腔隙性腦梗死1例。

2 討論

2.1 術(shù)前準備

肺功能障礙程度、術(shù)前合并癥多少、手術(shù)切除范圍、營養(yǎng)狀況等因素與開胸手術(shù)后能否順利恢復密切相關(guān)[1]，充分和嚴格的術(shù)前準備成為減少開胸手術(shù)死亡率的關(guān)鍵之一。本組病例大多有長期的慢性支氣管炎或肺部感染及哮喘等肺部疾病病史，術(shù)前感染必須得到有效控制。很多病人長期反復使用抗生素使細菌產(chǎn)生了耐藥，有些甚至已經(jīng)存在霉菌感染，術(shù)前應常規(guī)進行痰液的細菌和霉菌培養(yǎng)及藥敏試驗，針對性應用抗生素從而有效控制感染(體溫正常、白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)、痰培養(yǎng)為正常菌群、痰液量明顯減少、無呼吸困難和肺內(nèi)無啰音)。另外，通過超聲霧化吸入(霧化液中可加入沐舒坦30 mg，糜蛋白酶5 mg)和口服氨茶堿片、化痰口服液等藥物幫助病人進行有效的咳嗽排痰十分重要;需要注意的是超聲霧化時霧量過大，吸入的飽和水蒸氣分壓會降低肺泡氣氧分壓導致機體缺氧[2]，有時會誘發(fā)哮喘發(fā)作;對于合并支氣管哮喘者霧化液中可增加地塞米松5 mg或口服地塞米松片，必要時可吸入β2受體激動劑，有文獻[3]指出若哮喘癥狀改善不理想并且FEV1.0小于預計值或為上次測定值的80%，可在圍手術(shù)期用全身激素治療，圍手術(shù)期激素的應用與死亡、嚴重感染或腎上腺功能抑制無關(guān)。呼吸肌鍛煉可使術(shù)前肺功能得到不同程度改善從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，故加強呼吸肌的鍛煉十分重要，包括慢走、爬樓梯、平臥位腹部肌肉負重鍛煉和有效咳嗽等綜合措施。

積極改善病人全身狀況，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及負氮平衡狀態(tài)，糾正貧血和低蛋白血癥以防術(shù)中術(shù)后輸液引起肺水腫;另外，合并糖尿病和心腦血管病等疾病者，術(shù)前可與相關(guān)學科合作共同制定圍手術(shù)期治療計劃使患者身體狀況達到最佳狀態(tài)。

2.2 術(shù)式選擇和術(shù)中麻醉

惡性腫瘤術(shù)中以最大限度切除腫瘤組織和最大限度保留正常組織為原則，減少創(chuàng)傷;對于合并重度肺功能減退的肺癌患者手術(shù)切除范圍及術(shù)式應綜合考慮慎重選擇，最終制定個體化的治療方案。本組肺癌患者均避免采取全肺切除術(shù)，而是施行了肺葉切除或支氣管袖式肺葉切除;對于肺功能極差并且經(jīng)積極處理無改善者，施行了肺段切除或楔形切除;但是若腫瘤所在肺葉同時存在較嚴重肺氣腫時亦可行肺葉切除術(shù)[4]，術(shù)后取得較滿意的效果。肺裂不全者采用胃腸道手術(shù)時使用的殘端閉合器處理;肺質(zhì)量較差者關(guān)胸鼓肺時壓力不宜過大，否則易造成肺斷面漏氣;食管癌和賁門癌手術(shù)時應避免損傷膈神經(jīng)并盡量保護膈肌，減小膈肌切口，暴露術(shù)野時動作輕柔，減少對肺組織的挫傷，食管手術(shù)經(jīng)食管床吻合并折疊縫合胃體可減輕對肺組織的壓迫，弓下吻合比弓上吻合更有利于肺功能的保護;以上措施能為患者術(shù)后繼續(xù)進行化療、放療提供較好的肺功能儲備。

縮短麻醉誘導時間，及時準確插管，術(shù)中維持適當淺麻，以防麻醉過深影響呼吸中樞;注意術(shù)中及時清理呼吸道分泌物，定時膨肺以防肺泡萎陷;由于氣管插管刺激和可能吸入的鈉石灰微小粉末可誘發(fā)小支氣管痙攣及分泌物增加，可于誘導前予地塞米松和氨茶堿預防[5];術(shù)中應避免給予大量液體負荷，防止出現(xiàn)急性肺水腫;術(shù)后拔除氣管插管時應注意呼吸肌恢復情況，不可勉強拔管，必要時可呼吸機輔助呼吸。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后麻醉清醒后既可開始咳嗽排痰，我們認為應盡早誘發(fā)咳嗽反射能預防氣管內(nèi)分泌物干結(jié)而不易咳出。此外霧化吸入和生理鹽水環(huán)甲膜穿刺對于輔助咳嗽排痰亦有良好效果。對于重度老年性慢性支氣管炎肺氣腫且咳嗽無力者應及時氣管切開及氣管鏡吸痰。有人主張術(shù)后常規(guī)進行氣管鏡吸痰，我們認為此方法存在一定風險，包括醫(yī)源性感染、誘發(fā)哮喘、誤吸和損傷支氣管縫合處等，故不宜常規(guī)應用。術(shù)后止痛能幫助病人進行有效的咳嗽和肺功能鍛煉，本組病例術(shù)后均使用了止痛泵，臨床效果較好，聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜藥物能減輕患者焦慮和緊張等心理壓力，但應注意的是大量鎮(zhèn)靜藥物使用會抑制呼吸中樞和咳嗽反射。術(shù)后當天常規(guī)做痰液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗，針對性使用抗生素，同時預防二重感染。慢性阻塞性肺疾病患者肺動脈壓都有不同程度升高，右心負荷增大，容量不足時易引起回心血量和心輸出量減少導致咳嗽乏力和無法深呼吸，從而增加肺不張和肺炎發(fā)生率，因此術(shù)后早期要注意補充膠體液來保持肺循環(huán)穩(wěn)定以保護肺功能，但應注意輸血輸液過量導致肺部并發(fā)癥更為常見。術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭時應盡早用呼吸機輔助呼吸，呼氣終末壓治療;對于合并糖尿病、心腦血管等疾病者仍應在相關(guān)學科的幫助下制定合理治療方案。

經(jīng)過充分的術(shù)前準備、及時合理的術(shù)后處理及選擇個體化的手術(shù)方案和積極的麻醉策略，多數(shù)重度肺功能障礙的胸部腫瘤患者能夠耐受開胸手術(shù)治療。

[1] 毛友生，張德超，張汝剛，等.低肺功能肺癌病人術(shù)后呼衰原因分析[J].中華胸心外科血管雜志，2003，19(13):151.

[2] 李冬萍.霧化吸入對慢阻伴呼衰患者血氧飽和度的影響及對策[J].實用護理雜志，1998，14(1):19.

[3] 戈 烽，Ming Liu，李 琦，主編.基礎(chǔ)胸外科學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003.

[4] 梁朝陽，劉德若，石 彬，等.低肺功能肺癌合并慢性阻塞性肺疾病外科治療的肺功能評價[J].北京醫(yī)學，2006，28(2):71.

[5] 劉 松.嚴重慢阻肺老年病人手術(shù)的麻醉處理[J].中原醫(yī)刊，2003，30(1):8.