朱利清

太原市晉源區(qū)金勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院2005年至2009年共行闌尾切除術(shù)126例，其中2例誤診?，F(xiàn)分析誤診原因如下。

1 臨床資料

病例1，患者，女，19歲，主因臍周持續(xù)性腹痛，以右下腹為重3 h，無(wú)發(fā)燒、腹瀉，診斷為急性闌尾炎而收入院。查體:血壓120/70 mmHg，脈搏104次/min，體溫36.6℃，淺表淋巴結(jié)不大，腹平、無(wú)腸形、無(wú)包塊，全腹壓痛，右下腹壓痛明顯，輕度腹肌緊張，有反跳痛，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。血常規(guī)WBC 20.1 ×109，L 45 ×109，N 74%。以急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。入腹見(jiàn)腹腔內(nèi)淡紅色無(wú)嗅稍渾濁滲出液大約500mL。距回盲部回腸末端約10 cm內(nèi)腸壁高度充血、水腫及增厚，觸稍硬。漿膜面上纖維素粘連，腸系膜充血水腫，淋巴結(jié)腫大。距回盲部約10 cm處，腸壁無(wú)充血水腫，增厚，觸柔軟。盲腸無(wú)明顯充血水腫，闌尾稍充血水腫。術(shù)中診斷末端回腸炎。因臨床表現(xiàn)無(wú)明顯梗阻現(xiàn)象，遂做闌尾切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后第1天患者主訴切口處輕微疼痛，無(wú)腹瀉，已排氣。查體:體溫37.2℃，脈搏92次/min，血壓110/70 mmHg，腹部平坦，無(wú)腸形，切口周?chē)鷫和?，無(wú)反跳痛，肌緊張，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活躍。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2 g，每日1次，替硝唑200mL，每日1次。囑患者進(jìn)流食，忌生冷、油膩食物。術(shù)后第3天患者主訴排軟便，無(wú)明顯腹痛。體溫36℃，WBC 10×109，L 400×109，N 56%。術(shù)后7 d患者好轉(zhuǎn)出院。

病例2，患者，女，38歲，主因右側(cè)腰部持續(xù)性疼痛7 d，3 d后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，惡心未嘔吐，4 d后自覺(jué)發(fā)熱未測(cè)體溫，診斷為急性闌尾炎入院治療。查體血壓110/70 mmHg，脈搏96次/min，體溫38.5℃，淺表淋巴結(jié)未觸及。腹部平坦，無(wú)腸形、無(wú)包塊。右下腹壓痛(陽(yáng)性)，反跳痛(陽(yáng)性)，右下腹觸及一不規(guī)則包塊。腹部叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，WBC 22.1×109，N 80%。B超提示右下腹部可探及長(zhǎng)約4.3 cm的低回聲區(qū)，壁增厚約0.6 cm，中心部分可及約2.0 cm×0.7 cm不規(guī)則液性暗區(qū)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性。以急性闌尾炎、闌尾包裹、局限性腹膜炎在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。做右腹直肌旁切口，入腹見(jiàn)腹腔內(nèi)有少量膿性滲出物，右側(cè)輸卵管被大網(wǎng)膜包裹、粘連形成包塊，大小約8 cm×5 cm×3 cm，此間有大量膿性滲出物，右側(cè)輸卵管充血水腫，漿膜層滲出有膿苔，直徑約3 cm。闌尾漿膜充血水腫，未見(jiàn)壞疽、穿孔，長(zhǎng)約10 cm，直徑約0.8 cm。術(shù)中診斷急性化膿性輸卵管炎，切除部分大網(wǎng)膜，距右側(cè)子宮角1 cm處切除右側(cè)輸卵管，殘端雙重結(jié)扎，漿膜包埋殘端。常規(guī)切除闌尾，荷包包埋殘端。

2 討論

病例1誤診分析:末端回腸炎是一種原因不明的節(jié)段性慢性炎性腸病，回盲部常見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前確診率很低[1]。a)臨床表現(xiàn):末端回腸炎以腹瀉、腹痛、下消化道出血、體重減輕、發(fā)熱為常見(jiàn)。腹瀉常是水樣便或不成形便，亦可出現(xiàn)黏液或膿性血便，晚期可有惡臭之泡沫樣便。尤其在不全梗阻時(shí)，由于腸腔內(nèi)有大量液體，使靜水壓增加或蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致吸收障礙加重腹瀉。細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，病人僅有大便次數(shù)不規(guī)律，一般每日1次，有時(shí)數(shù)天一次，糞便不成形，未發(fā)現(xiàn)水樣便。分析可能因早期末端回腸炎，病情較輕之故。b)腹痛是急性發(fā)病時(shí)主要癥狀。疼痛常在右下腹或臍周，常伴有惡心嘔吐。該病人僅感右下腹隱痛。此次發(fā)病右下腹痛較重，易誤診為急性闌尾炎。c)本病常伴有體溫升高，急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱更明顯?；颊呷朐簳r(shí)體溫36.6℃。d)本病常見(jiàn)有體重減輕，顏面蒼白，腹部壓痛，右下腹包塊，脾腫大，腸梗阻。該病人無(wú)明顯消瘦，未發(fā)現(xiàn)右下腹包塊。右下腹壓痛明顯，有反跳痛、肌緊張、腸鳴音活躍。急性闌尾炎有局限性腹膜炎時(shí)腸鳴音應(yīng)減弱或消失，該患者與此相反，而臨床上忽略了此點(diǎn)而造成誤診。入腹腔后見(jiàn)有淡紅色稍渾濁滲出液與闌尾漿膜輕度充血不相符。探查見(jiàn)末端回腸約10 cm腸壁充血水腫增厚，表面有纖維素粘連故考慮本病。隨訪(fǎng)2年余，病人在飲食不適或勞累后偶感右下腹痛，自服抗炎藥物能緩解，大便仍不規(guī)律，不成形，無(wú)明顯腹瀉、發(fā)燒、消瘦癥狀。

病例2誤診分析:a)臨床表現(xiàn):該病人以右下腹部疼痛為主與典型的急性闌尾炎臍周或上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹痛是有區(qū)別的，未引起注意。b)從病史上病人曾做雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，由于改變了輸卵管與輸卵管傘端通道，炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹，間質(zhì)水腫充血，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，膿液積聚管腔內(nèi)形成輸卵管積膿[2]。由于右側(cè)輸卵管與闌尾靠近，臨床上極易混淆。在女性病人診斷急性闌尾炎或闌尾炎包裹時(shí)應(yīng)引起注意。

[1] 杜如昱.克隆氏病的外科治療體會(huì)[J].實(shí)用外科雜志，1985，5(3):119.

[2] 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.