劉 艷

近年來(lái)，在我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。阿司匹林在心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均顯示出卓越的作用，越來(lái)越多的人長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病。長(zhǎng)期使用阿司匹林可出現(xiàn)一些副反應(yīng)，包括胃腸道、腎臟和心血管的并發(fā)癥。其中以胃、十二指腸黏膜的損傷最為常見，可顯著增加胃腸黏膜糜爛出血及潰瘍的發(fā)生率，并有引發(fā)胃腸出血及穿孔的可能。現(xiàn)對(duì)2007年3月至2009年3月呂梁市離石區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科連續(xù)觀察的72例阿司匹林相關(guān)胃腸黏膜損傷病例進(jìn)行研究，以探討阿司匹林相關(guān)胃腸黏膜損傷的內(nèi)鏡及臨床特點(diǎn)以引起重視。

1 臨床資料

72例阿司匹林相關(guān)胃腸黏膜損傷患者均排除其他原因所致的胃腸疾病。應(yīng)用WG-88FD等內(nèi)鏡檢查286例，對(duì)連續(xù)觀察到的72例阿司匹林胃腸黏膜損傷患者進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

72例中男性51例，女性21例，年齡35～78歲，平均62.6歲，大于60歲者57例，占79.2%?；颊叻帟r(shí)間為1個(gè)月～7年，其中60%的患者僅服用了低劑量阿司匹林(50～75 mg)。72例患者中，表現(xiàn)為出血糜爛性胃炎者46例，占63.9%;潰瘍17例，占23.6%;潰瘍并出血9例，占12.5%。在潰瘍患者中，無(wú)臨床癥狀者15例，占57.7%;僅表現(xiàn)為上腹疼痛不適等癥狀者5例，占19.2%;有吸煙(每天10支以上)、飲酒嗜好者(25mL/d，或者經(jīng)常飲酒者)2例，占7.7%;9例潰瘍并出血患者中，5例以黑便為首發(fā)癥狀，1例為嘔血，其余3例則無(wú)任何癥狀，但內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。

內(nèi)鏡診斷，潰瘍患者中胃潰瘍?yōu)?7例，占65.4%;胃潰瘍并出血7例，占77.8%。其中胃潰瘍病灶11例發(fā)生在胃體，多發(fā)潰瘍6例中3例病灶在胃。出血糜爛性胃炎中，以出血性胃炎為主30例，占65.2%;出血性胃炎的出血病灶發(fā)生在胃體以上者24例，占80%;26例潰瘍患者中幽門螺桿菌感染陽(yáng)性者17例，占65.4%。

3 討論

阿司匹林對(duì)胃腸黏膜的損傷主要以出血糜爛性胃炎及消化性潰瘍表現(xiàn)為主，本文資料顯示72例患者有46例表現(xiàn)為出血糜爛性胃炎，17例表現(xiàn)為潰瘍，9例表現(xiàn)為潰瘍并出血。萬(wàn)軍等[1]研究發(fā)現(xiàn)甾體藥物相關(guān)胃黏膜損傷達(dá)46.5%。且相關(guān)胃腸黏膜損傷隨年齡增加增多。本組72例患者中平均年齡62.6歲，大于60歲者占79.2%，因此臨床中胃腸黏膜損傷服藥史的詢問(wèn)必不可少，老年人尤其應(yīng)注意詢問(wèn)服用阿司匹林的相關(guān)情況。

阿司匹林屬NSAIDS中的一種，其對(duì)胃腸黏膜的損傷，目前認(rèn)為抑制環(huán)氧化酶(COX)是導(dǎo)致胃腸道損害的重要機(jī)制，另外抑制一氧化氮以及直接刺激胃腸道黏膜、抗血小板聚集效應(yīng)等都是造成黏膜損傷的原因。阿司匹林在我國(guó)主要用于心腦血管疾病的預(yù)防和治療，臨床研究表明[2]，長(zhǎng)期使用阿司匹林，盡管使用較小劑量(25～50 mg/d)，仍會(huì)明顯增加其對(duì)胃腸黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，臨床醫(yī)生對(duì)阿司匹林相關(guān)胃腸黏膜損傷已提高了警惕，但其預(yù)防仍不理想，其中重要原因之一是未能早期發(fā)現(xiàn)。約有10%左右的服用阿司匹林患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、飽脹感等消化道癥狀，但它與內(nèi)鏡表現(xiàn)為潰瘍及嚴(yán)重并發(fā)癥之間無(wú)明確關(guān)系。在內(nèi)鏡有異常發(fā)現(xiàn)的患者中，僅有極少一部分患者出現(xiàn)消化不良癥狀，而已有潰瘍的患者中不足30%的出現(xiàn)消化不良癥狀，而內(nèi)鏡下胃腸黏膜損傷已出現(xiàn)糜爛潰瘍甚至出血的患者，相當(dāng)一部分無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，本組潰瘍患者中無(wú)癥狀者高達(dá)57.7%。這可能是阿司匹林在損傷胃腸黏膜的同時(shí)，誘導(dǎo)了局部和全身的痛覺(jué)喪失，從而掩蓋了臨床癥狀。因此，臨床醫(yī)生和患者很難通過(guò)簡(jiǎn)單的消化道癥狀判斷是否出現(xiàn)了阿司匹林相關(guān)胃腸黏膜損傷。在阿司匹林相關(guān)的9例潰瘍合并出血患者中，5例以黑便為首發(fā)癥狀，1例嘔血，其余3例無(wú)癥狀但內(nèi)鏡下可見活動(dòng)性出血病灶，提示其并發(fā)癥較為隱敝，故應(yīng)警惕這種“無(wú)痛性潰瘍”的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，特別是老年患者，應(yīng)定期檢查大便潛血、血常規(guī)及行內(nèi)鏡檢查，而對(duì)于臨床上消化性潰瘍的患者應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)服藥史。

阿司匹林相關(guān)的潰瘍、出血等并發(fā)癥，癥狀往往不典型，無(wú)節(jié)律性，與一般消化性潰瘍相比有如下特點(diǎn):胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，且胃體部潰瘍較其他部位多見，老年男性多見，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]的胃潰瘍發(fā)生在胃竇部結(jié)果不太一致。且胃潰瘍并出血患者明顯增多，阿司匹林相關(guān)胃黏膜損傷以出血性胃炎居多，本組出血性胃炎占65.2%，出血性胃炎的出血病灶發(fā)生在胃體以上者占80%，提示與胃體部易發(fā)生潰瘍有關(guān)，與胃體部潰瘍較其他部位多見相符合。

雖然阿司匹林能增加胃腸黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但并非所有使用者有相同風(fēng)險(xiǎn)。其往往與使用阿司匹林的劑量、時(shí)間和使用者的年齡呈正相關(guān)。同時(shí)下列因素也會(huì)增加其風(fēng)險(xiǎn):有消化性潰瘍病史及其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素類藥物及抗血小板藥物者、吸煙、飲酒者等。詢問(wèn)本組患者多有以下服藥史:空腹服藥，藥物劑量大，同時(shí)合并使用另一種NSAIDS藥物。

目前，防治阿司匹林相關(guān)胃腸黏膜損傷的藥物有3類:米索前列醇類、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及H2受體阻滯劑。米索前列醇能有效預(yù)防胃腸黏膜潰瘍發(fā)生，但其胃腸道副反應(yīng)較重，患者難以耐受;H2受體阻滯劑能有效預(yù)防十二指腸潰瘍發(fā)生，對(duì)胃潰瘍無(wú)明顯減少;而PPI對(duì)胃腸潰瘍均有預(yù)防作用且副反應(yīng)少。因此3類藥物中PPI療效突出。同時(shí)應(yīng)注意指導(dǎo)患者正確用藥。

在服用阿司匹林發(fā)生潰瘍的患者中，幽門螺桿菌陽(yáng)性發(fā)生消化性潰瘍及出血者占65.4%，表明幽門螺桿菌感染是增加阿司匹林相關(guān)胃腸黏膜損傷的又一危險(xiǎn)因素。因此在防治中根除幽門螺桿菌感染可減少阿司匹林胃腸黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 萬(wàn) 軍，張子其.連續(xù)觀察內(nèi)鏡下胃腸粘膜損傷200例科臨床分析，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(4):219-220.

[2] 邵 勇，王孟薇.小劑量阿司匹林與老年人消化性潰瘍并發(fā)出血的危險(xiǎn)性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1977，17(3):135-137