李子平

隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)成為異位妊娠確診后首選的治療方法。2009年5月至2011年5月原平市第一人民醫(yī)院婦科采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠82例，取得了較好效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選病例為2009年5月至2011年5月收治異位妊娠82例均經(jīng)腹腔鏡檢查明確診斷?；颊吣挲g19～44歲，平均30～35歲，停經(jīng)34～78 d，平均46 d，孕產(chǎn)次1～5次。56例經(jīng)產(chǎn)婦，腹部手術(shù)史17例，既往盆腔炎史25例，停經(jīng)史68例，陰道不規(guī)則出血79例，腹痛史72例，失血性休克患者2例，B型超聲檢查附件區(qū)包塊宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊80例。陰道后穹窿穿刺抽出不凝血3～5mL者38例。所有病例術(shù)后常規(guī)標(biāo)本病理檢查均證實(shí)為異位妊娠。

1.2 方法

采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取膀胱截石位，外陰陰道消毒后經(jīng)陰道上舉宮器。臍上緣或臍孔切開(kāi)皮膚1 cm穿刺進(jìn)氣腹針，生理鹽水抽吸試驗(yàn)證實(shí)進(jìn)入腹腔后，注入CO2氣體2～3 L，控制壓力12～14 mmHg，置腹腔鏡，常規(guī)選擇左右下腹相當(dāng)于闌尾切口部位作第二、第三穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)在腹腔鏡下指示無(wú)血管區(qū)進(jìn)行。兩側(cè)均進(jìn)0.5 cm的Trocar。若出血多先吸盡積血，全面探查盆腔情況。未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，見(jiàn)孕卵著床部位膨大，表面呈紫藍(lán)色;流產(chǎn)型輸卵管傘端有出血或陳舊性血塊;輸卵管破裂時(shí)，可見(jiàn)輸卵管局部有不規(guī)則裂口，并有血液流出，或見(jiàn)妊娠囊阻塞裂口部位，盆腔內(nèi)有大量積血，明確診斷后根據(jù)異位妊娠的部位和類型決定不同的手術(shù)方式。

a)輸卵管切除術(shù):適用于無(wú)生育要求和輸卵管無(wú)保留價(jià)值的患者，對(duì)有粘連者先分離粘連使妊娠輸卵管游離。自患側(cè)輸卵管傘端使用雙極電凝凝結(jié)后剪斷系膜至患處內(nèi)側(cè)1 cm，然后作楔形切口切除輸卵管。將切斷后的輸卵管送病檢。b)輸卵管切開(kāi)取胎術(shù)(開(kāi)窗術(shù)):適用于有生育要求或有條件行輸卵管開(kāi)窗取胎術(shù)的患者及輸卵管增粗、橫徑＜4 cm、妊娠部位在峽部或壺腹部、輸卵管漿膜層完整者。于輸卵管薄弱處縱行電凝切開(kāi)1～2 cm，鉗夾或吸出內(nèi)容物，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝殘留的絨毛組織和出血點(diǎn)，殘端不予縫合。c)胚胎擠出術(shù)或清除術(shù):對(duì)于輸卵管流產(chǎn)型患者且胚胎物已降至傘端，可以向傘端擠壓輸卵管，擠出妊娠物并予以清除。d)局部注射甲氨蝶呤:對(duì)于輸卵管直徑﹤3 cm者，用20 mg甲氨蝶呤加5%葡萄糖5～10mL注射在胚胎著床處。如輸卵管僅輕度增粗或增粗部位較彌散，難以尋找注射點(diǎn)，可以臀部肌注75 mg甲氨蝶呤。術(shù)后連續(xù)觀察血β-HCG的變化，以觀察治療是否有效。e)對(duì)于大量出血休克型的患者，開(kāi)放液路的情況下，先進(jìn)Trocar吸出部分積血再行手術(shù)。有條件者可行自體回輸血液。f)對(duì)于卵巢妊娠行病灶切除術(shù)。j)輸卵管間質(zhì)部妊娠行患側(cè)宮角楔形切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

82例腹腔鏡手術(shù)均成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。成功率100%，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。82例中輸卵管妊娠79例，占96.3%(壺腹部妊娠58例，峽部妊娠15例，傘端妊娠4例，間質(zhì)部妊娠2例)，卵巢妊娠3例。82例患者中，25例同時(shí)行盆腔粘連松解術(shù)。輸卵管切除術(shù)50例，開(kāi)窗術(shù)24例，卵巢部分切除術(shù)3例，胚胎擠出術(shù)3例，輸卵管間質(zhì)部妊娠行宮角楔形切除術(shù)2例。手術(shù)時(shí)間(30±15)min，術(shù)中出血(200±65)mL。

2.2 術(shù)后情況

腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，82例患者均未用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后6～8 h拔除尿管，下床活動(dòng)，12 h可進(jìn)流食，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，術(shù)后用抗生素3 d，平均住院時(shí)間3～4 d，82例患者均痊愈出院。

3 討論

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。根據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、宮角妊娠等。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一。發(fā)病率1%～2%，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一。其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，約占異位妊娠的95%左右，而輸卵管炎癥是異位妊娠的首要原因[1]。異位妊娠典型的臨床癥狀是停經(jīng)后的腹痛及陰道出血，具有典型的臨床癥狀與體征時(shí)，臨床診斷多無(wú)困難。但是隨著異位妊娠診斷技術(shù)的提高，目前臨床上這種典型病例越來(lái)越少，更多見(jiàn)的是未發(fā)生流產(chǎn)、破裂的早期患者。因此，利用連續(xù)超聲檢查、血尿β-HCG監(jiān)測(cè)、陰道后穿刺術(shù)以及必要時(shí)行腹腔鏡檢查，絕大多數(shù)異位妊娠患者可以早期確診。腹腔鏡手術(shù)使診斷與治療可以同時(shí)進(jìn)行，一旦確診或者高度懷疑異位妊娠時(shí)，首選腹腔鏡，術(shù)中根據(jù)具體情況選擇不同手術(shù)方法。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，外觀美，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[2]。腹腔鏡手術(shù)同時(shí)還可對(duì)其他婦科伴隨疾病進(jìn)行手術(shù)治療，如卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)及輸卵管盲端造口術(shù)等，若合并闌尾炎、膽結(jié)石等外科疾病，病情允許的情況下可請(qǐng)外科醫(yī)師一次手術(shù)，減少了患者需兩次住院手術(shù)的費(fèi)用，減輕了患者的痛苦，已得到臨床廣泛認(rèn)同。

[1] 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2] 張 軍，劉越超，李 斌.腹腔鏡手術(shù)在婦科急腹癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(2):116-118.