孫俊峰

腹部閉合性損傷是普外科的常見損傷，主要由車禍傷、撞擊傷、墜落傷、擊打傷等引起。戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率高，平常約為各種損傷的0.4% ～2.0%[1]。大同煤礦集團(tuán)第二醫(yī)院為煤炭企業(yè)的職工醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著大型國有礦井和地方煤礦的工傷搶救工作，故本院收治的腹部閉合損傷患者的損傷原因多為撞擊傷和擠壓傷。此類患者臟器多有嚴(yán)重?fù)p傷，可合并多個(gè)臟器的損傷，病死率高達(dá)10%[1]。手術(shù)是當(dāng)前治療腹部閉合性損傷的重要方法。大同煤礦集團(tuán)第二醫(yī)院對(duì)2004年4月至2010年12月期間住院的54例腹部閉合性損傷患者行手術(shù)治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

54例腹部閉合性損傷患者中，男性52例，女性2例?；颊吣挲g在15～64歲之間，平均(30.5±6.2)歲。其中30～40歲男性52例(占96.2%)。對(duì)54例患者進(jìn)行腹部B型超聲和CT檢查確診。31例患者損傷后1 h內(nèi)入院，15例患者損傷后2h內(nèi)入院，8例患者損傷后4 h內(nèi)入院。

1.2 損傷情況

54例腹部閉合性損傷患者中，35例為單一腹腔臟器損傷，占64.8%，19例為多個(gè)腹腔臟器損傷，占35.2%。54例患者共損傷腹腔臟器74個(gè)，其中18例為2個(gè)腹腔臟器損傷，1例為3個(gè)腹腔臟器損傷。損傷的部位:21例肝損傷(占28.4%)，18例脾損傷(占24.3%)，13例腎損傷(占17.6%)，9例胃損傷(占12.2%)，6例十二指腸損傷(占8.1%)，4例小腸及腸系膜損傷(占5.4%)，3例腹膜后血腫(占4.1%)。合并損傷情況:16例患者合并胸部損傷(占29.6%)，11例患者合并四肢骨折(占20.4%)，9例患者合并骨盆骨折(占16.7%)，7例患者合并顱腦損傷(占13.0%)。

1.3 損傷原因

本組54例腹部閉合性損傷患者中，井下事故43例，交通事故2例，撞擊5例，跌倒2例，擊打2例。

1.4 臨床表現(xiàn)

54例腹部閉合性損傷患者均有不同程度的腹部不適癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和惡心、嘔吐等癥狀。其中腹痛者35例，占64.8%;腹脹者27例，占50.0%;惡心、嘔吐者25例，占46.3%;休克者21例，占38.9%;昏迷者11例，占20.4%?；颊呙嫔n白，腹部有不同程度的壓痛和反跳痛，腹肌緊張程度明顯增加，伴有腹膜刺激征。

1.5 診斷

有劇烈持續(xù)性的腹脹、腹痛，伴有惡心嘔吐，有明顯的腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，早期出現(xiàn)出血性休克征象，并有嘔血、尿血或便血的患者均考慮為腹部閉合性損傷。同時(shí)，結(jié)合患者的癥狀、體征、腹部CT、B型超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果以及腹腔探查術(shù)進(jìn)行確診。腹腔探查術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)腹腔損傷的部位和嚴(yán)重程度，是腹部閉合性損傷的首選檢查方法。

1.6 治療方法

確診后首先對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估，并進(jìn)行復(fù)蘇處理，采用積極的治療措施。對(duì)于合并休克的患者給予輸液和輸血治療，并加強(qiáng)止血治療，以控制休克的發(fā)展。在全面處理基礎(chǔ)上，對(duì)所有患者均采用腹部手術(shù)治療。并輔以抗生素治療以預(yù)防和控制感染。

1.7 治療效果

54例患者經(jīng)過腹部手術(shù)治療后，均取得良好的效果。初次手術(shù)，治愈42例，治愈率為77.8%;2例患者因多臟器損傷合并失血性休克而死亡，死亡率為3.7%;10例無治愈者再次手術(shù)治療，再手術(shù)率為18.5%。再次手術(shù)后4例治愈，治愈率為40.0%，6例死亡，死亡率為60.0%。兩次手術(shù)治療效果進(jìn)行比較，初次手術(shù)的治愈率顯著高于再次手術(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=5.96，P＜0.05。經(jīng)過兩次手術(shù)治療，治愈46例，總治愈率為85.2%，死亡8例，總死亡率為14.8%。

2 討論

腹部損傷分為開放性損傷和閉合性損傷兩類。其中，腹部閉合性損傷是指患者腹部體表沒有傷口的情況下出現(xiàn)內(nèi)臟器官的損傷，確診比較困難。本文對(duì)有腹部閉合性損傷癥狀和體征的患者進(jìn)行腹部CT和B型超聲檢查，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診。本資料中，腹部閉合性損傷患者有明顯的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀，且有明顯的腹膜刺激征和腹部移動(dòng)性濁音，結(jié)合腹部的B型超聲和CT檢查結(jié)果，即可確診。有研究指出，腹部CT、B型超聲、X線平片等輔助性診斷可以提高診斷的準(zhǔn)確率，尤其CT檢查對(duì)于腹膜后血腫的診斷準(zhǔn)確率較高[2]。腹部探查術(shù)能夠有效、快速地探明損傷的部位和損傷程度，為制定合理的治療措施提供依據(jù)。有研究指出，腹腔穿刺術(shù)是診斷的必要方法，對(duì)于疾病危重、沒有時(shí)間做其他輔助檢查的患者應(yīng)進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)[3]。

腹部閉合性損傷確診后，應(yīng)根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度以及合并損傷情況選擇治療方法。通常對(duì)于腹部臟器損傷程度輕、出血少的患者采用保守治療方法進(jìn)行治療，能夠避免腹部手術(shù)對(duì)患者帶來的損傷，但應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者臨床癥狀變化以及生命體征的觀察。對(duì)于有合并傷和損傷程度較重的患者應(yīng)采用手術(shù)治療。本組中全部患者均為手術(shù)治療。

本研究中，首先對(duì)患者的病情進(jìn)行正確的估價(jià)，并采取復(fù)蘇處理，同時(shí)恰當(dāng)安排治療程序，首先處理影響患者生命安全的疾病和病理變化。檢查患者呼吸道有無阻塞，積極治療創(chuàng)傷后的心源性休克和失血性休克。對(duì)于有高位截癱或進(jìn)行性意識(shí)障礙的患者應(yīng)針對(duì)性的進(jìn)行優(yōu)先處理。對(duì)腹部閉合性損傷患者的治療和處理的重點(diǎn)是復(fù)蘇和輸液、輸血、止血，以糾正休克、補(bǔ)充體液、恢復(fù)靜脈通路和血液循環(huán)。

有研究指出，若對(duì)腹部閉合性損傷患者的手術(shù)處理不恰當(dāng)，會(huì)增加患者的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。二次手術(shù)的治愈率明顯低于初次手術(shù)，可見，對(duì)腹部閉合性損傷患者進(jìn)行積極、有效的早期手術(shù)治療，提高手術(shù)治療的效果對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究中初次手術(shù)治療的治愈率顯著優(yōu)于再次手術(shù)。

本組12例初次手術(shù)未治愈的原因?yàn)?a)腹腔探查不徹底。腹部閉合性損傷多為多發(fā)臟器損傷，若探查不徹底，容易遺漏某個(gè)或某幾個(gè)臟器的損傷。本資料9例患者由于腹腔探查不徹底，導(dǎo)致某個(gè)損傷臟器的遺漏。b)疾病假象掩蓋。腹部閉合性損傷患者的病情較重且復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)不明顯。其中2例患者由于臨床癥狀不明顯，延誤了確診和治療的時(shí)機(jī)。c)年資尚淺，經(jīng)驗(yàn)不足。由于腹部閉合性損傷的病情復(fù)雜，一些臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生對(duì)那些癥狀表現(xiàn)不明顯的患者很難進(jìn)行診斷。本例中1例患者經(jīng)由轉(zhuǎn)交給有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才最終確診為腹部閉合性損傷?？傊共块]合性損傷患者進(jìn)行及時(shí)的診斷和徹底的腹腔探查是至關(guān)重要的。

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