心臟直視術(shù)后胸骨裂開3例報(bào)告

劉 勇,湯祖輝,曾新敏,陳 華

(南昌市第一醫(yī)院心胸外科,南昌330008)

胸骨裂開是心臟直視術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。2006年6月至2009年6月南昌市第一醫(yī)院心胸外科行心臟直視手術(shù)1 086例,所有患者均采用正中縱劈胸骨進(jìn)行手術(shù)治療,其中3例發(fā)生胸骨裂開,占0.28%,經(jīng)再次手術(shù)及其他治療后均痊愈出院。筆者對(duì)3例胸骨裂開的原因、診斷及治療進(jìn)行了分析討論,報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1,男,61歲,因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病于2006年7月9日入本科住院治療?；颊哂新灾夤苎?1年和糖尿病8年病史。入院時(shí)查體:神志清楚,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,心率82次·min-1,無雜音,查空腹血糖為13.3 mmol·L-1,經(jīng)皮下注射胰島素治療后降為5.7 mmol·L-1。于2006年7月23日在全身麻醉常溫下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后痰多、咳嗽劇烈;術(shù)后5 d出現(xiàn)發(fā)熱,傷口有混濁血性液體流出,約300 mL,并在呼吸時(shí)可聞及“咔咔”骨擦音。7月29日在全身麻醉下行胸骨清創(chuàng)術(shù),術(shù)中見固定胸骨的鋼絲松動(dòng),胸骨裂開大約5 mm,第2根鋼絲橫行割斷胸骨。去除壞死組織及碎骨片,抽出松動(dòng)的鋼絲,留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),給予雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)徹底沖洗胸骨后及傷口,用8 mm鋼絲再次牢固固定胸骨并避開原胸骨橫斷處,胸骨后放置多孔硅膠管2根行敏感抗生素加生理鹽水沖洗,術(shù)后應(yīng)用胸帶固定胸廓。術(shù)后第9天體溫恢復(fù)正常,18 d后痊愈出院。隨診48個(gè)月,胸骨愈合良好。

例2,女,48歲,因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全于2008年2月12日入本科住院治療?；颊呱裰厩宄?消瘦,二尖瓣面容,頸靜脈怒張,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,心率87次·min-1,房纖心律,心尖區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)舒張期雜音及收縮期雜音,腹平軟,無壓痛,肝臟肋緣下可能及二橫指,雙下肢水腫。2008年3月26日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)?；颊咝g(shù)后食欲及全身營(yíng)養(yǎng)差,第4天患者感傷口處疼痛加劇,胸悶,縱隔引流管有混濁血性液體流出,約200 mL,并在呼吸及活動(dòng)時(shí)可聽到胸骨骨擦音,在傷口處可觸及胸骨分離感,經(jīng)X線攝片證實(shí)胸骨裂開。而后每天都有約100 mL混濁血性液體流出,帶有少許膿性分泌物。于術(shù)后第5天(2008年3月31日)在全身麻醉下行傷口清創(chuàng)術(shù),吸盡血性及膿性分泌物并去除壞死組織,抽除松動(dòng)的鋼絲,用雙氧水、甲硝唑、碘伏及生理鹽水反復(fù)徹底沖洗胸骨后及傷口,重新用鋼絲固定胸骨,胸骨后放置多孔硅膠管2根,二次術(shù)后第5天胸骨再次裂開,再次在全身麻醉下清創(chuàng)術(shù),見胸骨下段被鋼絲割斷,因胸骨破壞、縱隔水腫、感染較重,行胸大肌轉(zhuǎn)移肌瓣修復(fù),術(shù)后仍在胸骨后放置多孔硅膠管2根行敏感抗生素加生理鹽水沖洗,應(yīng)用胸帶固定胸廓。再次術(shù)后第6天引流物減少,癥狀改善,15 d后痊愈出院。隨診28個(gè)月,胸骨愈合及心功能恢復(fù)良好,生活質(zhì)量明顯提高。

例3,男,42歲,因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全于2009年5月2日入本科治療。入院時(shí)查體:患者神志清楚,勁靜脈稍怒張,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,心率91次·min-1,房纖心律,心尖區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)舒張期雜音及收縮期雜音,胸骨右緣第2肋間可聞及Ⅲ/6級(jí)舒張期雜音及收縮期雜音,腹平軟、無壓痛,肝、脾肋下未觸及,雙下肢稍水腫,股動(dòng)脈槍擊音陽性。2009年5月11日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行雙瓣置換術(shù)。術(shù)后患者一直感傷口處疼痛、發(fā)熱、胸悶,第3天引流管有血性液體流出,量較前增多,色紅,靠近傷口處可聽到胸骨骨擦音,經(jīng)X線攝片證實(shí)胸骨裂開。于2009年5月15日沿原切口入路在全身麻醉下行清創(chuàng)術(shù),術(shù)中見胸骨裂開并隨呼吸活動(dòng),清除壞死組織,抽除松動(dòng)的鋼絲,用雙氧水、甲硝唑、碘伏及生理鹽水反復(fù)徹底沖洗胸骨后及傷口,重新用鋼絲跨肋間固定胸骨,在胸骨后放置多孔硅膠管2根行敏感抗生素加生理鹽水沖洗,術(shù)后應(yīng)用胸帶固定胸廓。術(shù)后18 d傷口愈合痊愈出院。隨診13個(gè)月,胸骨愈合良好。

2 討論

正中縱劈胸骨是心臟直視手術(shù)最常用的切口,其具有進(jìn)胸快、暴露好以及對(duì)呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)[1]。胸骨裂開是心臟直視術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,處理不當(dāng)會(huì)影響患者的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定,造成嚴(yán)重的后果。

2.1 胸骨裂開的原因

2.1.1 術(shù)后劇烈咳嗽

術(shù)后因各種原因(如術(shù)前有慢性支氣管炎病史等)致呼吸道分泌物增多,造成劇烈咳嗽,因機(jī)械拉力過大導(dǎo)致胸骨裂開。本文例1就是因?yàn)樾g(shù)前有慢性支氣管炎病史,術(shù)后痰多、劇烈咳嗽造成胸骨裂開。

2.1.2 胸骨固定不牢或固定胸骨的鋼絲太細(xì)

胸骨固定不牢,患者術(shù)后咳嗽或呼吸運(yùn)動(dòng),使胸骨滑動(dòng)而造成鋼絲對(duì)胸骨的切割;如果固定胸骨的鋼絲太細(xì),對(duì)胸骨的切割力就越大,容易造成胸骨裂開。本文例3可能因?yàn)殇摻z固定胸骨不牢導(dǎo)致胸骨裂開。

2.1.3 感染性因素

心臟直視術(shù)后胸骨感染的高危因素較多[2],主要有術(shù)前合并有糖尿病、乳內(nèi)動(dòng)脈移植導(dǎo)致同側(cè)胸骨的血供的減少、人工心肺機(jī)轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)、縱隔引流不暢致血液積聚或血腫形成等各種因素引起的感染[3],波及縱隔及胸骨都可以引起胸骨裂開。

2.1.4 全身營(yíng)養(yǎng)不良

術(shù)后因某些原因(例如使用呼吸機(jī)時(shí)間過長(zhǎng))不能進(jìn)食,造成營(yíng)養(yǎng)不良,使胸骨愈合欠佳。

2.2 胸骨裂開的診斷

術(shù)后患者出現(xiàn)胸骨裂開,一般會(huì)有較明顯的臨床反應(yīng),如發(fā)熱、傷口異常出血、劇烈疼痛、胸骨摩擦音、手觸可有胸骨錯(cuò)位感及切開出血等癥狀。X線攝片可明確診斷。通過仔細(xì)觀察臨床癥狀和X線攝片不難做出診斷。

2.3 胸骨裂開的治療

一旦胸骨裂開,原則上應(yīng)立即再次手術(shù)治療,包括清創(chuàng)、縫合、縱隔引流,裂開的胸骨因鋼絲對(duì)胸骨已經(jīng)造成切割,因此再次縫合時(shí)應(yīng)采取“8”字縫合比較牢靠[4]。術(shù)后給予抗感染、充分引流及全身支持治療,并外用胸帶固定胸廓。

手術(shù)中應(yīng)留取分泌物做藥敏試驗(yàn),徹底清除壞死組織和死骨,局部用雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)徹底沖洗,再行牢固的胸骨固定(如有胸骨橫斷需避開斷處跨肋間固定,必要時(shí)也可用帶針鋼絲固定),胸骨后放置2根多孔引流管,行敏感抗生素加生理鹽水反復(fù)沖洗以局部抗感染,外用胸帶固定胸廓。如合并慢性胸骨骨髓炎的患者采用帶蒂肌皮瓣、大網(wǎng)膜等有活力、可以抗感染的組織來填塞是文獻(xiàn)[5]中較為推崇的方法。本文例2就采用胸大肌轉(zhuǎn)移肌瓣修復(fù),效果良好。除此之外還應(yīng)全身應(yīng)用抗生素,每日補(bǔ)充足夠的能量、維生素、氨基酸和蛋白質(zhì),霧化吸入幫助患者排痰,降低咳嗽幅度。

總之,胸骨裂開是心臟直視術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早明確診斷、立即行清創(chuàng)手術(shù)再固定,并局部、全身使用抗生素,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,以便取得滿意的效果。

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