宋 寧，王翠翠，馬曉欣

1 資料與方法

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，陰式手術在婦科領域中廣泛應用［1］。對于一些婦科少見疾病，如宮頸管黏膜下肌瘤、宮頸部妊娠，我院采用了陰式宮頸剖開的方法治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將陰式宮頸剖開術在臨床上的應用資料分析如下。

1.1 一般資料 我院2006年6月—2011年2月共行陰式宮頸剖開術66例，年齡23～50歲，平均年齡34.2歲。其中宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤患者30例，均已婚，有生育要求者4例，28例因陰道流血或月經(jīng)量增多而繼發(fā)貧血，肌瘤大小2 cm×2 cm×1 cm～7 cm×4 cm×3 cm，平均3.5 cm×2.5 cm×1.2 cm，其中有蒂11例，無蒂19例。宮頸妊娠35例，均有人工流產(chǎn)史，受孕次數(shù)最多為6次，平均3次;其中31例停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸妊娠;4例在外院誤診為不全流產(chǎn)，曾行刮宮術，術中出血不止，經(jīng)填塞壓迫止血轉(zhuǎn)入我院并明確診斷。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1例，為外院人工流產(chǎn)術后陰道流血，發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠入我院。

1.2 手術方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、導尿，充分暴露宮頸，于宮頸陰道交界處膀胱溝水平的陰道黏膜下注射1∶20萬單位腎上腺素0.9%氯化鈉溶液，于膀胱溝水平剪開陰道前壁黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，剪開膀胱反折腹膜，沿正中縱形切開宮頸，取出肌瘤/胚胎后電刀燒灼或2個0－0可吸收線縫合肌瘤/胚胎附著處以止血，用1－0可吸收線連續(xù)全層縫合宮頸縱形切口后，關閉腹膜及陰道壁。宮腔留置Foley氣囊尿管一枚，注入0.9%氯化鈉溶液5 ml，48～72 h后取下。陰道壓油紗2塊，48 h后取下。

2 結(jié)果

66例患者手術過程均順利，無膀胱直腸損傷，無中轉(zhuǎn)開腹者。陰式宮頸剖開術用于各類疾病的平均手術時間為(25.6±3.8)min，術中估計出血量為(20.1±3.6)ml，平均住院時間為(3.7±1.2)d(見表1)，術后均無宮頸粘連及感染發(fā)生。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，陰式手術已成為婦產(chǎn)科醫(yī)生青睞的微創(chuàng)手術方法。對于一些少見疾病如宮頸管黏膜下肌瘤、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，如何安全、有效、微創(chuàng)地進行治療已成為婦產(chǎn)科醫(yī)生研究的課題。近年來我科采取陰式宮頸剖開手術的治療方法，取得了良好的效果。

對于宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤，既往常采用經(jīng)腹手術或?qū)m腔鏡手術切除。經(jīng)腹手術創(chuàng)傷大，住院時間長［2］。宮腔鏡手術損傷小，但對于基底部寬、位置深的肌瘤往往切除不徹底，易出現(xiàn)子宮穿孔，進而出現(xiàn)膀胱、腸管等損傷，陰式宮頸剖開術將膀胱直腸推離病變處，且直達病變部位，病灶清除徹底，同時具有美觀不留瘢痕、術后恢復快等優(yōu)點。

宮頸妊娠在異位妊娠中的發(fā)病率不及1%［3］，但因?qū)m頸組織主要為纖維結(jié)締組織，流產(chǎn)時常因?qū)m頸收縮不良、開放的血竇不能迅速有效地關閉而造成陰道大出血［4－5］，且易被誤診為流產(chǎn)而延誤治療。瘢痕妊娠是婦科醫(yī)生常遇到的一種疾病，瘢痕處收縮功能差，當妊娠流產(chǎn)或刮宮時，妊娠產(chǎn)物不能迅速排出，血竇開放不能及時閉合，引起出血不止。常用的治療方法有:(1)甲氨蝶呤 (MTX)局部或全身用藥，治療周期長，且藥物有一定的不良反應，對陰道出血多、妊娠周數(shù)＞9周、妊娠組織平均直徑＞5 cm、有胎心搏動或血人絨毛膜促性腺激素水平較高的患者，治療容易失敗［6］。 (2)宮腔鏡直視下異位妊娠病灶清除術，有穿孔或病灶切除不徹底的風險，需有一定的腔鏡手術經(jīng)驗。(3)介入治療，可以控制陰道大出血，但是治療費用較昂貴，設備要求高。有文獻報道子宮動脈栓塞治療可引起感染、子宮梗死、坐骨神經(jīng)損傷以及膀胱和直腸的壞死等［7］。 (4)經(jīng)腹全子宮切除術，此法使患者喪失了生育功能，創(chuàng)傷大。我科采用的陰式宮頸剖開妊娠病灶切除術均取得了良好的治療效果，保留了患者的生育功能，具有快速、有效、損傷小、手術簡單易行且不受設備影響等優(yōu)點。

表1 陰式宮頸剖開術患者圍術期一般資料Table1 General states of preoperative period of opening the cervix transvaginally

陰式宮頸剖開術與傳統(tǒng)的陰式手術的起始步驟相同，易于臨床醫(yī)生掌握。手術成功的關鍵是: (1)術前正確評估病變的部位、深度，正確選擇剖開部位。(2)術中避免暴力操作，尤其是對于宮頸妊娠及瘢痕妊娠患者，因病灶處組織質(zhì)地脆，過度牽拉可造成組織斷裂，出現(xiàn)副損傷;而對于黏膜下肌瘤，過度分離肌瘤被膜和牽拉瘤蒂基底部，剪除腫瘤時可引起宮頸裂傷，甚至有并發(fā)陰道直腸瘺的報道［8］。(3)手術創(chuàng)傷是導致宮頸粘連的主要原因［9］，進而可能出現(xiàn)經(jīng)血潴留及不孕。陰式宮頸剖開術后可能出現(xiàn)宮頸粘連，術后可常規(guī)宮腔留置1枚Foley氣囊尿管，注入0.9%氯化鈉溶液5 ml，48～72 h后取下，可以有效預防宮頸粘連發(fā)生。另一個需要注意的問題就是術后感染，因手術在陰道內(nèi)操作增加了感染機會，且該類患者大多因長期陰道流血致使局部抵抗力降低，易使致病菌上行而造成感染，因此術前應進行陰道消毒，術中應嚴格按照無菌操作，術后予以抗生素防止感染。

后天性宮頸損傷可導致宮頸機能不全［10］，進而導致流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破。本研究采用的陰式宮頸剖開術是否會影響妊娠時宮頸機能及分娩方式的選擇仍有待于大樣本的研究。

綜上所述，陰式宮頸剖開術可有效治療宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及宮頸管黏膜下肌瘤，具有損傷小、美觀、患者住院時間短且不需要昂貴的醫(yī)療設備、易于臨床醫(yī)生掌握等優(yōu)點，具有臨床應用價值。

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3 Celik C，Bala A，Acar A，et al.Methotrexate for cervical pregnancy.A case report［J］.J Reprod Med，2003，48(2):130－132.

4 宋芝蘭，孫桂芝，胡俊霞，等.B型超聲在異位妊娠診斷中的作用［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(10):913.

5 施華珍，曹樹軍，陳曉玲.多種檢查方法在宮頸病變篩查中的臨床應用分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(7):2357.

6 周曉亮，張曉偉.宮頸妊娠26例診治分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(8):125－126.

7 王利，盧愛妮.子宮動脈栓塞術治療宮頸妊娠的臨床研究［J］.河南外科學雜志，2010，16(1):70－71.

8 陳曉梅.經(jīng)陰道摘除子宮肌瘤術后并發(fā)陰道直腸瘺的超聲表現(xiàn)1例［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24(8):754.

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10 張曉麗，覃亦偉.宮頸環(huán)扎術后治療宮頸機能不全60例療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，4(12):68－70.