于愛(ài)軍，張學(xué)軍，劉金龍，康慶民，程利民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科，河北承德 067000）

PBL教學(xué)方法在普外科教學(xué)查房中的應(yīng)用

于愛(ài)軍，張學(xué)軍，劉金龍，康慶民，程利民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科，河北承德 067000）

目的：探索“以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法”（PBL）在普外科教學(xué)查房中的應(yīng)用價(jià)值。方法：隨機(jī)選取在我院實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)本科學(xué)生128例，將其分為兩組。實(shí)驗(yàn)組64例，實(shí)施PBL教學(xué)方法，對(duì)照組64例，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方法。出科前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和試卷考試，將考試成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯高于對(duì)照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在普外科教學(xué)查房中應(yīng)用PBL能更好地提高醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力，培養(yǎng)臨床思維，并充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法；教學(xué)查房；普外科；應(yīng)用

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法[1]。我們?cè)?008～2009年的普外科教學(xué)查房中引入了PBL教學(xué)法，可以激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提高學(xué)習(xí)效果，加深對(duì)課本知識(shí)的理解和記憶，收到了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取在我院實(shí)習(xí)的承德醫(yī)學(xué)院2004、2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生并分為兩組。實(shí)驗(yàn)組64例，實(shí)施PBL教學(xué)方法，對(duì)照組64例，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方法。

1.2 教學(xué)方法

每周組織一次教學(xué)查房。帶教老師于教學(xué)查房前3天給學(xué)生提供PBL方案，包括典型病例、問(wèn)題、學(xué)習(xí)目標(biāo)、資源等。然后讓學(xué)生查閱相關(guān)資料，學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，找出解決問(wèn)題的答案。教學(xué)查房時(shí)，由一名小組成員匯報(bào)病史、查體、輔助檢查、診斷、治療等情況。在帶教老師的引導(dǎo)下，小組成員討論發(fā)言，最后由老師總結(jié)，歸納概括知識(shí)要點(diǎn)。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)查房方法。

1.3 考核與評(píng)估

采用學(xué)生評(píng)估、試卷評(píng)估兩種方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。試卷評(píng)估用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS13.0對(duì)分?jǐn)?shù)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，取α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生評(píng)估

以問(wèn)卷調(diào)查形式調(diào)查了128名學(xué)生對(duì)教學(xué)查房的評(píng)價(jià)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)習(xí)情況評(píng)價(jià)[n（%）]

2.2 試卷評(píng)估

考試結(jié)束后考卷封訂，交閱卷教師流水閱卷，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一致。主觀題滿分60分，客觀題滿分40分。兩組客觀性試題成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），主觀性試題實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組回答條理清楚，內(nèi)容全面，兩組成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組學(xué)生成績(jī)結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 利用PBL教學(xué)方法的必要性

普外科教學(xué)查房是普外科實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)之一，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力的有效途徑。傳統(tǒng)的教學(xué)查房主要以教師為主體，教師對(duì)典型病例進(jìn)行系統(tǒng)講解、示范操作、討論分析、歸納總結(jié)，在學(xué)生掌握一定的知識(shí)前提下，然后做案例分析。實(shí)習(xí)醫(yī)師處于被動(dòng)狀態(tài)，缺少主動(dòng)性和積極性。因此教學(xué)模式呆板，不利于外科教學(xué)。從表1中可以看出，PBL教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，極大激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及獨(dú)立思考的能力。許多在臨床工作的醫(yī)生認(rèn)為，實(shí)際工作中所遇到的問(wèn)題與上學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)的內(nèi)容脫節(jié)。PBL教學(xué)給予學(xué)生的是真正的臨床環(huán)境[2]，這種環(huán)境具有復(fù)雜性。外科醫(yī)生所遇到的問(wèn)題通常是復(fù)雜的，然而，在傳統(tǒng)的教育中，為減輕醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知要求，通常弱化了問(wèn)題的復(fù)雜性，但使得知識(shí)被割裂了，反而使醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解更加困難。PBL關(guān)注跨學(xué)科學(xué)習(xí)[3]，因?yàn)榕R床問(wèn)題本身常常是橫貫于各門學(xué)科的，這些問(wèn)題向?qū)W生顯示了各門學(xué)科之間的聯(lián)系，幫助學(xué)生強(qiáng)化將學(xué)校所教的各科知識(shí)當(dāng)作一個(gè)統(tǒng)一體的意識(shí)，促使學(xué)生應(yīng)用外科學(xué)的臨床知識(shí)去更加深刻地理解基礎(chǔ)知識(shí)和有關(guān)其他學(xué)科的知識(shí)。隨著知識(shí)持續(xù)不斷的擴(kuò)充和科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，學(xué)校再也不能供給學(xué)生一生所需要的所有信息。因此，能教給學(xué)生的最重要的技能莫過(guò)于如何學(xué)會(huì)自我學(xué)習(xí)，并為自己的學(xué)習(xí)承擔(dān)更大的責(zé)任。使用PBL的學(xué)生能在相互學(xué)習(xí)、共同解決問(wèn)題時(shí)，掌握?qǐng)F(tuán)結(jié)協(xié)作的技能[4]?！耙詥?wèn)題為導(dǎo)向”的學(xué)習(xí)要求學(xué)生比傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)做出更多思考，付出更大努力。從試卷評(píng)估來(lái)看，主觀試卷和客觀試卷兩組比較時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所以PBL給學(xué)生提供一種豐富的、詳述的、具體的問(wèn)題背景，學(xué)生要做的是明確問(wèn)題、查找資料、提出解決辦法，并且在解決問(wèn)題過(guò)程中，評(píng)價(jià)他們的學(xué)習(xí)效率，學(xué)生的這種工作是臨床醫(yī)生工作的真實(shí)寫照，這與以后的臨床實(shí)踐是一致的。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考試成績(jī)比較（±s,分）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考試成績(jī)比較（±s,分）

分值 主觀性試題 客觀性試題實(shí)驗(yàn)組（n=64）對(duì)照組（n=64）t值 P值49.810±4.450 47.000±4.039 3.744<0.05 33.130±4.088 30.110±3.153 4.673<0.05

3.2 對(duì)教師的要求

教師在PBL中所扮演的角色與傳統(tǒng)授課中的角色完全不同。盡管在PBL中，教師仍然要決定一個(gè)有利于學(xué)生發(fā)展的問(wèn)題應(yīng)該涉及到什么樣的知識(shí)、技能和態(tài)度等，但教師再也不是學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)被人注目的中心角色。教師扮演的是一種統(tǒng)籌全局的幕后角色：精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，巧妙地指引學(xué)生，恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)[5]。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，在PBL中，教師不僅僅是知識(shí)的傳授者，而且是學(xué)生發(fā)展的促進(jìn)者、指導(dǎo)者、學(xué)習(xí)者與合作者等。教師的作用是幫助和指導(dǎo)學(xué)生在教學(xué)查房中建構(gòu)自己的經(jīng)驗(yàn)。因此，教師不再是教學(xué)活動(dòng)中唯一的主角，而是轉(zhuǎn)換成學(xué)生學(xué)習(xí)的輔助者、教學(xué)環(huán)境的設(shè)計(jì)者、教學(xué)氣氛的維持者和教材的提供者；教師不再是操縱教學(xué)的決定者，也不是支配學(xué)生學(xué)習(xí)的權(quán)威者，而是與學(xué)生相互對(duì)等的合作伙伴。在PBL中，教師要花費(fèi)很多時(shí)間，與傳統(tǒng)的講課相比，需要付出更加艱辛的勞動(dòng)。教師需要仔細(xì)鑒別一個(gè)恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題；檢查和檢測(cè)學(xué)生探究問(wèn)題的全程；給學(xué)生更多的鼓勵(lì)，促使其獨(dú)立自主地學(xué)習(xí)；準(zhǔn)確評(píng)價(jià)問(wèn)題的有效程度與學(xué)生表現(xiàn)等。要想保證這類學(xué)習(xí)活動(dòng)的效用，教師的作用是舉足輕重的。在PBL中，從表面上看，教師的角色是退居到“幕后”了，但實(shí)際上，在每個(gè)環(huán)節(jié)，都不可缺少教師的參與。這種幕后角色發(fā)揮的關(guān)鍵作用是為學(xué)生在學(xué)習(xí)中擔(dān)任“主動(dòng)”的角色鋪平道路。在教學(xué)查房中，我們發(fā)現(xiàn)，如果教師參與小組的討論，那么學(xué)生就會(huì)轉(zhuǎn)向依賴教師，而不能成為獨(dú)立的學(xué)習(xí)者和決策者，就失去了PBL的意義。教師還需要正確調(diào)動(dòng)、引導(dǎo)討論氣氛，否則由于缺乏對(duì)小組管理而導(dǎo)致PBL教學(xué)的無(wú)序、無(wú)效。

3.3 存在的問(wèn)題

因教育體制的不同，我國(guó)醫(yī)學(xué)生的個(gè)人背景和學(xué)習(xí)習(xí)慣與發(fā)達(dá)國(guó)家存在很大差異[6]。我國(guó)醫(yī)學(xué)生年齡偏小，自學(xué)能力較差。有的同學(xué)在問(wèn)卷中表示，查閱資料浪費(fèi)大量時(shí)間，有時(shí)與其他同學(xué)重復(fù)。這說(shuō)明缺少查閱資料，過(guò)濾信息，合作的能力。PBL對(duì)教師的要求更高了，教師應(yīng)掌握多學(xué)科知識(shí)，僅有普外科知識(shí)是不能滿足PBL對(duì)教師的要求的，教師缺少新教學(xué)方法的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。另外，還存在缺少合適的PBL教材，未建立有效的評(píng)價(jià)體系等問(wèn)題。

總之，在普外科教學(xué)查房中采用PBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問(wèn)題能力、參與能力、團(tuán)隊(duì)能力、適應(yīng)變化的能力、終身學(xué)習(xí)的能力、自主學(xué)習(xí)能力和自我評(píng)價(jià)能力。我們將在實(shí)踐運(yùn)用中，不斷摸索經(jīng)驗(yàn)，使其成為符合我國(guó)國(guó)情的教學(xué)方法。

[1]McParland M,Noble LM,Livingston G.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ,2004,38(8):859-867.

[2]劉賢奎,董瀟,趙偉,等.PBL教學(xué)模式在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(21):3356-3357.

[3]張晨崢,胡欣欣,黃翠,等.PBL經(jīng)歷與口腔醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造力的相關(guān)分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2009,25(5):647-649.

[4]Corrigan M,Reardon M,Shields C,et al.Surgent——student e-Learning for reality:the application of interactive visual images to problembased learning in undergraduate surgery[J].Journal of Surgical Education,2008,65(2):120-125.

[5]馮大鳴.以問(wèn)題為本的學(xué)習(xí)在領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展中的運(yùn)用[M].上海:上海教育出版社,2002:76-96.

[6]于波,王雅潔,李陽(yáng),等.PBL教學(xué)法在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問(wèn)題[J].醫(yī)學(xué)教育探索,1994,8(1):61-63.

Application of problem-based learning method in general surgery teaching ward-round

YU Aijun,ZHANG Xuejun,LIU Jinlong,KANG Qingmin,CHENG Limin
(The First Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde 067000,China)

Objective:To explore the value of problem-based learning method in the general surgery teaching wardround.Methods:128 undergraduate students in our college were randomly selected as subjects to be examined,divided into 2 groups of 64 students each.Traditional teaching method and problem-based learning method were respectively used in the control group and experimental group.Statistical analysis were conducted for the scores of subjective questions and object questions.Results:Comparison shows that students performances in the experimental group were significant higher than those in the control group(P<0.05).Conclusion:The problem-based learning method in the general surgery teaching ward-round can enhance self-study ability,form the clinical ideation,stimulate students'learning enthusiasm and subjective motility.

Problem-based learning;Teaching ward-round;General surgery;Application

G65；G424.1

B

1673-7210（2011）02（b）-100-02

河北省承德醫(yī)學(xué)院教育科學(xué)研究立項(xiàng)課題（20090022）。

2010-12-17）