讓醫(yī)師為醫(yī)保算賬把關(guān)
——青島市實(shí)行醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的實(shí)踐與思考

文/姜日進(jìn)

讓醫(yī)師為醫(yī)保算賬把關(guān)
——青島市實(shí)行醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的實(shí)踐與思考

文/姜日進(jìn)

國家新醫(yī)改文件明確提出，要“發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”。建立和推行醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師制度是發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制約和監(jiān)控作用的措施之一。青島市在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之初就有兩個(gè)縣級(jí)市率先建立了醫(yī)保醫(yī)師制度，效果明顯。在此基礎(chǔ)上，2006年出臺(tái)了《青島市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理規(guī)定》，在全市實(shí)行醫(yī)保定崗醫(yī)師制度。目前這項(xiàng)制度運(yùn)行平穩(wěn)，已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手。

一、主要做法

（一）嚴(yán)格把好定崗醫(yī)師入口關(guān)

把好入口關(guān)既可以確保定崗醫(yī)師的質(zhì)量，又能夠通過“入口”的程序規(guī)范定崗醫(yī)師的管理。主要抓了以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：一是嚴(yán)格定崗醫(yī)師的條件。必須具備國家承認(rèn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申報(bào)時(shí)須填寫本人執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)。這一規(guī)定將一些“江湖郎中”排除在外，同時(shí)也保證了定崗醫(yī)師隊(duì)伍的相對穩(wěn)定。二是組織好醫(yī)師培訓(xùn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對定崗醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)并考試，考試合格才能申報(bào)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)保基本政策、定崗醫(yī)師職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法等。部分大醫(yī)院請醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)幫助培訓(xùn)，大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，既提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)，也為順利推行定崗醫(yī)師制度起到了動(dòng)員作用。三是組織好申報(bào)。符合條件的醫(yī)師由個(gè)人或科室統(tǒng)一申請，填寫定崗醫(yī)師審批表，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核后，報(bào)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)其資格并公布。四是做好備案工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫定崗醫(yī)師匯總表，連同申請人填寫的定崗醫(yī)師審批表一并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為定崗醫(yī)師統(tǒng)一編碼，將其個(gè)人相關(guān)信息錄入系統(tǒng)，建立電子檔案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新聘醫(yī)師，符合定崗醫(yī)師條件的按規(guī)定程序辦理審批，并于30日內(nèi)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。定崗醫(yī)師工作崗位發(fā)生變化的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每半年上報(bào)一次變更備案表。

（二）落實(shí)日常管理和考核工作

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位定崗醫(yī)師的日常管理工作。主要是：定期對定崗醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)保政策通過定崗醫(yī)師得到落實(shí)；制定定崗醫(yī)師內(nèi)部管理和考核辦法，及時(shí)進(jìn)行考核，不斷提高定崗醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)；將定崗醫(yī)師考核結(jié)果與年度考核、工資待遇及職務(wù)、職稱晉升掛鉤，促使定崗醫(yī)師認(rèn)真履行職責(zé)。

定崗醫(yī)師的考核由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，主要通過以下三種形式進(jìn)行:一是通過對定崗醫(yī)師日常醫(yī)療費(fèi)用和材料的審核發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行考核。如在每月份的費(fèi)用審核時(shí)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診病歷，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，屬定崗醫(yī)師責(zé)任的，落實(shí)到人頭，符合扣分標(biāo)準(zhǔn)的記入本人考核檔案；再如，審核門診大病辦證材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)有定崗醫(yī)師為患者提供虛假病歷文書的，經(jīng)落實(shí)后，當(dāng)即按規(guī)定處理，每年因此被扣分甚至?xí)和ａt(yī)保服務(wù)資格的就有十幾人。二是通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常巡查和專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行考核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)常定期、不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查、夜查，并針對冒名住院、掛床住院等問題開展專項(xiàng)檢查。發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，對負(fù)有責(zé)任的定崗醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行處罰。某醫(yī)院內(nèi)科在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行的突擊檢查中被查出有掛床住院問題，科主任等4名定崗醫(yī)師分別被處以暫停資格和扣分的處罰。三是通過受理投訴舉報(bào)對定崗醫(yī)師進(jìn)行處罰。根據(jù)青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立了長效性投訴舉報(bào)受理機(jī)制。在近幾年查處的比較大的違規(guī)和騙保案件中，約有三分之一的違規(guī)定崗醫(yī)師是通過受理舉報(bào)投訴被處罰的。

（三）建立長效管理機(jī)制

一是將定崗醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍。服務(wù)協(xié)議明確約定，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)切實(shí)抓好本單位定崗醫(yī)師的培訓(xùn)、教育、資格審批與日常管理工作，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搞好定崗醫(yī)師的管理與考核。定崗醫(yī)師的管理情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核。幾年來，已有數(shù)百名定崗醫(yī)師因違規(guī)被處罰，有多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因定崗醫(yī)師管理不到位在年度考核中被扣分，甚至被扣除考核保證金。

二是定崗醫(yī)師管理與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算掛鉤。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)總量控制等復(fù)合型結(jié)算辦法，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年定崗醫(yī)師被扣分要折算成年度彈性結(jié)算的考核分?jǐn)?shù)，彈性結(jié)算時(shí)要降低撥付比例，下一年度的總控指標(biāo)也受影響。

三是定崗醫(yī)師管理與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定制度相銜接。定崗醫(yī)師管理情況是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的定崗醫(yī)師人數(shù)占本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師總數(shù)2%以上的，不得參加本年度醫(yī)保誠信標(biāo)兵單位和A級(jí)誠信單位的評(píng)選。某三級(jí)醫(yī)院是連續(xù)幾年的醫(yī)保管理先進(jìn)單位，2007年該院一臨床科室因串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為，包括科主任等多名定崗醫(yī)師被處以暫停資格、扣分等處罰。但被暫停資格的科主任卻繼續(xù)行使對醫(yī)保患者的處方權(quán)，結(jié)果又被加重處罰，暫停醫(yī)保服務(wù)資格由半年延長為一年，最終該院當(dāng)年被取消了A級(jí)誠信單位評(píng)定資格，還被扣罰了保證金。

四是定崗醫(yī)師管理與醫(yī)保誠信醫(yī)生的評(píng)定結(jié)合起來。取得定崗醫(yī)師資格一年以上、年度內(nèi)無醫(yī)保違規(guī)行為的醫(yī)師均屬評(píng)定范圍。對于定崗醫(yī)師管理工作較好、被評(píng)為醫(yī)保誠信標(biāo)兵單位或A級(jí)誠信單位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)增加參評(píng)比例或名額。對評(píng)定的誠信醫(yī)生發(fā)給證書，并通過媒體進(jìn)行宣傳，以激發(fā)定崗醫(yī)師的榮譽(yù)感。幾年來，已評(píng)定醫(yī)保誠信醫(yī)生近200名。

二、實(shí)施效果

幾年來，醫(yī)保定崗醫(yī)師制度管理已步入正軌。目前全市600余家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)施了定崗醫(yī)師制度，納入備案的定崗醫(yī)師9000余名。定崗醫(yī)師制度的建立為醫(yī)保管理向精細(xì)化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

（一）醫(yī)師的醫(yī)保管理意識(shí)增強(qiáng)，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的落實(shí)。醫(yī)保制度實(shí)施初期，醫(yī)師的醫(yī)保意識(shí)淡薄，有不少人甚至一些知名專家對醫(yī)保管理和控費(fèi)政策都有抵觸，認(rèn)為醫(yī)生是看病的，不是算賬的。一些醫(yī)保政策如使用范圍外藥品需征得患者同意并簽字等，在臨床科室很難落實(shí)。對此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦也往往束手無策。實(shí)行定崗醫(yī)師制度后，經(jīng)過培訓(xùn)、考試（盡管一些醫(yī)生開始時(shí)很反感），特別是對定崗醫(yī)師管理“動(dòng)真格”以后，這種情況大為改觀。某醫(yī)院一名主任醫(yī)師是市政協(xié)委員，因?yàn)闉榕笥选按钴嚒陛斠罕会t(yī)保查處。開始時(shí)還滿不在乎，后來聽說按定崗醫(yī)師管理規(guī)定可能被記分、通報(bào)，態(tài)度不好還可能被取消資格，才引起重視，被迫放下身價(jià)做檢討，并親自到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)錯(cuò)，最后仍被扣3分。這件事對全院醫(yī)生震動(dòng)很大，醫(yī)保管理工作有了質(zhì)的飛躍。該院院長不無感慨地說，是定崗醫(yī)師制度帶來的醫(yī)保管理尊嚴(yán)，幫助我們規(guī)范了醫(yī)院的內(nèi)部管理。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的話語權(quán)得到增強(qiáng)，管理效率明顯提高。醫(yī)院是醫(yī)保的載體，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，醫(yī)師的責(zé)任心直接影響到醫(yī)?；鸬氖褂眯б婧蛯⒈Ｈ说姆?wù)質(zhì)量。以往醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行粗放式監(jiān)督管理，處罰違規(guī)的板子很難打到責(zé)任人身上。一般來說醫(yī)生的違規(guī)行為與醫(yī)院的利益都是有關(guān)的，有的醫(yī)院其違規(guī)行為被處罰后，不僅不對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，反而千方百計(jì)進(jìn)行包庇袒護(hù)，致使醫(yī)保處罰違規(guī)行為如割韭菜，割了一茬又一茬。實(shí)行定崗醫(yī)師制度后，醫(yī)保對違規(guī)醫(yī)師的處理有了話語權(quán)，醫(yī)師的違規(guī)成本明顯提高，從自身利益考慮，也不敢輕易違反醫(yī)保政策。這實(shí)際上等于將醫(yī)保管理的關(guān)口前移到對醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高了管理效率。

（三）維護(hù)了參保人的利益，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。實(shí)行定崗醫(yī)師制度，醫(yī)保加強(qiáng)了對醫(yī)師的約束，能夠有效維護(hù)參保人的權(quán)益。如某大醫(yī)院四名定崗醫(yī)師為一住院患者使用醫(yī)保范圍外高價(jià)抗生素計(jì)3萬余元，未經(jīng)患者（家屬）簽字被投訴。實(shí)際上，此前患者家屬已找過當(dāng)事醫(yī)師，但未被理睬，醫(yī)師認(rèn)為已口頭征得患者家屬同意，只不過未簽字，不應(yīng)退錢。后來院醫(yī)保辦告知，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)將按定崗醫(yī)師管理規(guī)定嚴(yán)肅處理，為減輕處罰，四名當(dāng)事醫(yī)師主動(dòng)協(xié)商，退還了全部未簽字的3萬多元藥費(fèi)。實(shí)行定崗醫(yī)師制度后，醫(yī)生的醫(yī)保責(zé)任感明顯增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范了，服務(wù)態(tài)度也改善了，很多醫(yī)生主動(dòng)與患者交流，減少了糾紛，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。

三、幾點(diǎn)思考

（一）醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的外延需進(jìn)一步拓展

雖然醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的主要組織者和提供者，但還有若干護(hù)士、技師、藥師等參與醫(yī)療服務(wù)的提供，且有些崗位起著非常關(guān)鍵的作用。如醫(yī)生的醫(yī)囑主要是由護(hù)士來具體執(zhí)行的，臨床科室的醫(yī)療費(fèi)用一般也是由護(hù)士負(fù)責(zé)核實(shí)、匯總和錄入系統(tǒng)，而這都是醫(yī)?？刭M(fèi)的重要環(huán)節(jié)。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院的費(fèi)用作假是由護(hù)士具體操作的。因此，要強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)控制約作用，只管理醫(yī)師是不夠的。青島市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在住院病歷抽審中也曾發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院某一階段的近千份經(jīng)顱多普勒報(bào)告的圖像及數(shù)值基本雷同，涉及費(fèi)用近7萬元。經(jīng)核實(shí)，其多普勒操作人員根本沒有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，設(shè)備已損壞卻繼續(xù)出具毫無價(jià)值的檢查報(bào)告，造成醫(yī)?；鸬陌装琢魇АＨ绻麑⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士、技師、藥師等專業(yè)人員都納入醫(yī)保定崗管理范圍，在入口處就把住相關(guān)崗位的資質(zhì)關(guān)，在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)問題能夠及時(shí)追究相關(guān)人員的責(zé)任，醫(yī)保對于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用必然會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)。

（二）醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的內(nèi)涵可進(jìn)一步挖掘

目前青島市定崗醫(yī)師管理主要限于通過醫(yī)保審核檢查和受理投訴舉報(bào)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而調(diào)查處理違規(guī)行為，以此促進(jìn)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策。由于信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)尚不完善，具體的管理仍比較粗放，尚難以介入醫(yī)療合理性的監(jiān)管，如令人頭疼的過度醫(yī)療問題，醫(yī)保干預(yù)的作用尚未發(fā)揮出來。因此，從內(nèi)涵上講，定崗醫(yī)師管理還有許多文章可作。如果通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出定崗醫(yī)師的處方情況，再配合其他手段，即可有效干預(yù)開大處方、濫用抗生素等問題。再如，最近國家已出臺(tái)政策，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取“一般診療費(fèi)”，并納入醫(yī)保結(jié)算，這對醫(yī)?；鹬С鰧?huì)產(chǎn)生很大影響，各地正在為如何實(shí)施這一規(guī)定大費(fèi)腦筋。醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以大有作為。由于“一般診療費(fèi)”必須通過定崗醫(yī)師提供診療服務(wù)來支付，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以通過明確“一般診療費(fèi)”的服務(wù)內(nèi)容、限定定崗醫(yī)師提供診療的次數(shù)等措施，有效控制“一般診療費(fèi)”對醫(yī)?；鸬臎_擊。

（三）加強(qiáng)正面引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)定崗醫(yī)師的積極性

目前定崗醫(yī)師的管理模式，在某種程度上是依靠醫(yī)保管理的強(qiáng)勢，迫使醫(yī)師遵守醫(yī)保政策，服從醫(yī)保管理，否則會(huì)受到處罰。這不利于調(diào)動(dòng)其積極性和主動(dòng)性。今后應(yīng)加強(qiáng)正面引導(dǎo)。一方面，要繼續(xù)搞好醫(yī)保誠信醫(yī)生的評(píng)定工作，樹立定崗醫(yī)師的先進(jìn)典型，并采用多種形式廣泛宣傳，增強(qiáng)其榮譽(yù)感，提高其社會(huì)地位；另一方面，醫(yī)保管理部門在制定有關(guān)醫(yī)保政策和管理辦法時(shí)，應(yīng)注意聽取定崗醫(yī)師的意見，在建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制中，應(yīng)該有定崗醫(yī)師的代表參與。

（作者單位：青島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）