縱論建機(jī)制
——強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約

文/吳 光

縱論建機(jī)制
——強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約

文/吳 光

回眸十年醫(yī)改路，醫(yī)療保險(xiǎn)管理取得了顯著成績(jī)，醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理得到加強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到較好的保證，費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效控制，參保人員的基本醫(yī)療得到保障，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)。

2009年開始的新一輪醫(yī)改，從推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革著手，旨在帶動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面、深層次的改革，2011年“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的改革重心更加清晰。新形勢(shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨著工作重心的轉(zhuǎn)移，即從以制度推進(jìn)、擴(kuò)大覆蓋面為重心，轉(zhuǎn)向強(qiáng)化管理、提升服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心和難點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)管理，要想管好醫(yī)療服務(wù)，必須建機(jī)制。

一、建機(jī)制是事業(yè)發(fā)展的必然要求

（一）建機(jī)制是深化醫(yī)改的核心

2010年5月,李克強(qiáng)同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能。”而醫(yī)療保險(xiǎn)管理建機(jī)制的核心，就是強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用。今年5月，李克強(qiáng)同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，有多處明確提出強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，包括“以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”，“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”，“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)具有費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督的復(fù)合功能”，“實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，積極推廣‘一卡通’等辦法，方便參保人員就醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)的透明度”。

醫(yī)改的各項(xiàng)配套改革，也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)建機(jī)制提出了明確要求。如《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，要“合理調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，逐步取消藥品加成，完善醫(yī)療保障支付制度”，“加強(qiáng)信息公開，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用”。

（二）建機(jī)制要反映醫(yī)保管理的客觀需要

全民醫(yī)保的制度框架基本形成，2010年醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)已突破12.6億人，其中，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)4.3億人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療8.3億人。在全民醫(yī)保形勢(shì)下，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者中80%～90%為本地、異地醫(yī)保病人。醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)院的主要收入來源，隨著醫(yī)保待遇逐步提高，醫(yī)保付費(fèi)占醫(yī)院收入比例大幅增加，醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)管理中的話語權(quán)進(jìn)一步加大。

在全民醫(yī)保的形勢(shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理正經(jīng)歷四個(gè)轉(zhuǎn)變：管理理念從控制費(fèi)用向維護(hù)參保人員權(quán)益轉(zhuǎn)變；醫(yī)療服務(wù)管理范圍從主要管理住院向門診延伸，從城鎮(zhèn)向鄉(xiāng)村延伸；支付途徑從醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷向直接結(jié)算服務(wù)轉(zhuǎn)變；管理手段從以行政管理為主向更多地引入談判和協(xié)商轉(zhuǎn)變。醫(yī)保經(jīng)辦管理的設(shè)計(jì)是基于改革之初的特定環(huán)境進(jìn)行的，要在遵循原有管理框架的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保管理的理念和方法作出調(diào)整，以適應(yīng)事業(yè)發(fā)展的新形勢(shì)、新要求。

（三）醫(yī)保管理建機(jī)制已具備有利條件

改革之初，醫(yī)療保險(xiǎn)管理就建立起一套以“三二一”（即三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)付費(fèi)方式）為抓手，行之有效的管理模式。積跬步，至千里，醫(yī)療保險(xiǎn)管理已逐步從粗放走向精細(xì)。

“兩定”協(xié)議管理日趨完善。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大，逐步向基層延伸。2010年全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9萬家，比上年新增10%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占77%，新增數(shù)占全部新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的91%；全國(guó)定點(diǎn)零售藥店11.5萬家。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和考核評(píng)價(jià)，已從起步階段的粗放、單一，逐步向科學(xué)化、精細(xì)化、個(gè)性化發(fā)展。

多種付費(fèi)方式逐步形成。經(jīng)過各地的探索，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式趨向多樣化，醫(yī)療保險(xiǎn)改革啟動(dòng)之初費(fèi)用結(jié)算方式單一的狀況已經(jīng)得到改變，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭。從制度建立初期單一的按項(xiàng)目結(jié)算，逐步趨于按人頭、按病種、按服務(wù)單元、總額預(yù)付和按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的多樣化付費(fèi)方式。全國(guó)有86%的地區(qū)實(shí)行兩種以上復(fù)合式付費(fèi)方式，北京市已開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。

參保人員權(quán)益得到基本保障。2010年，全國(guó)有10.4億人次享受了城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇。10年間先后發(fā)布的三版藥品目錄都得到了落實(shí)，參保人員的用藥范圍和基金支付范圍逐步擴(kuò)大。從保障內(nèi)容看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保逐步建立了門診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了門診保障。從保障水平看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用支付比例已分別達(dá)到71%和50%，居民醫(yī)保的費(fèi)用支付比例較2007年啟動(dòng)之初提高了5個(gè)百分點(diǎn)，參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平穩(wěn)步提升。

與此同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過10多年的改革摸索，積累了管理經(jīng)驗(yàn)，提升了管理水平，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保的配合意識(shí)也大大增強(qiáng)。這些，都為醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步強(qiáng)化管理、建立機(jī)制創(chuàng)造了有利條件。

二、加強(qiáng)醫(yī)保管理要建哪些新機(jī)制

（一）建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理機(jī)制

推行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要抓手，是醫(yī)保協(xié)議管理考核工作的延續(xù)。2010年，《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見》（人社廳發(fā)[2010]9號(hào)）出臺(tái)，提出建立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系和分級(jí)管理制度的要求。

分級(jí)管理的核心思想，是通過建機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)。分級(jí)管理的工作目標(biāo)，是通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人員參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，形成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證參保人員得到合理的醫(yī)療服務(wù)。

評(píng)價(jià)分級(jí)，是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議考核情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)不同類別和級(jí)別的醫(yī)院分別評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容，主要是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行的情況，指標(biāo)涉及就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、醫(yī)保目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、社會(huì)監(jiān)督七方面內(nèi)容。評(píng)價(jià)程序堅(jiān)持公平公正，評(píng)價(jià)結(jié)果以多種形式向社會(huì)公布。分級(jí)管理，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)激勵(lì)機(jī)制，對(duì)評(píng)為A級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考慮適當(dāng)放寬參保人員定點(diǎn)選擇限制，提高預(yù)付比例，提高總額預(yù)付資金分配標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先結(jié)算，簡(jiǎn)化費(fèi)用審核與結(jié)算程序，優(yōu)先異地就醫(yī)定點(diǎn)。

需要說明的是，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)，不同于衛(wèi)生部門的評(píng)級(jí)，并不是注重硬件的達(dá)標(biāo)制，而是注重醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)和信譽(yù)，反映老百姓的關(guān)切，同時(shí)建立退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）建立適應(yīng)新形勢(shì)的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制

付費(fèi)方式改革的核心思想，在科學(xué)測(cè)定、協(xié)商談判基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、合理配置資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眯芎蛥⒈Ｈ藛T利益的最大化。付費(fèi)方式改革，是從后付制向預(yù)付制、從單一付費(fèi)方式向復(fù)合式付費(fèi)方式發(fā)展的過程，是管理由粗變細(xì)、進(jìn)而發(fā)生質(zhì)的提升的過程，是醫(yī)保朝著精確化管理的方向前行的必由之路。每種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合使用。

中央醫(yī)改文件明確提出，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。5月底，《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號(hào)）出臺(tái)，提出要結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。

付費(fèi)方式改革的成效最終體現(xiàn)在經(jīng)辦管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，要落實(shí)醫(yī)改文件精神，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，就必須對(duì)所涉及的經(jīng)辦管理問題進(jìn)行梳理。人社部社保中心近期的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，就是在了解現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，以按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付三種方式為重點(diǎn)，對(duì)所選28個(gè)典型地區(qū)現(xiàn)有各類付費(fèi)方式下的經(jīng)辦管理進(jìn)行實(shí)證分析，引導(dǎo)典型地區(qū)在深化付費(fèi)方式的改革中完善經(jīng)辦管理。要按照文件要求，結(jié)合談判機(jī)制科學(xué)合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)、保、患各自費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例，保障參保人的基本權(quán)益。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?、醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)藥科技發(fā)展適時(shí)調(diào)整。同時(shí)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)控指標(biāo)體系，明確一定付費(fèi)方式下完善經(jīng)辦管理的要點(diǎn)和監(jiān)控環(huán)節(jié)，將付費(fèi)方式相關(guān)的控制指標(biāo)落實(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，將監(jiān)測(cè)、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。

（三）探索醫(yī)保醫(yī)師管理機(jī)制

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，明確要“研究逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”，為醫(yī)保管理提出了新要求。目前，山東、浙江湖州對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師管理工作進(jìn)行了探索，上海、沈陽等地也正著手建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫，從醫(yī)療服務(wù)信息的來源入手加強(qiáng)監(jiān)管。

（四）探索建立醫(yī)保談判機(jī)制

在實(shí)踐中，各地協(xié)議管理已蘊(yùn)含了談判，但還很不系統(tǒng)、不規(guī)范，需探索歸納，加以提升。探索建立醫(yī)保談判機(jī)制，就要在醫(yī)療服務(wù)管理中，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判內(nèi)容，如定點(diǎn)協(xié)議指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)時(shí)間、診療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入等內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)談判范圍，并將談判的結(jié)果全部納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，在協(xié)議管理中明確考核指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)管。

三、做好新機(jī)制下的醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作重心將面臨轉(zhuǎn)移。醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理形式，將從更多地關(guān)注基金平衡，轉(zhuǎn)向通過機(jī)制建設(shè)，制定更加科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)，建立考核評(píng)價(jià)監(jiān)督制約體系。通過建立信息披露制度，發(fā)布病種費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量等信息引導(dǎo)就醫(yī)，真正實(shí)現(xiàn)參保群眾用腳“投票”，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。

進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理水平。依托計(jì)算機(jī)管理，深化信息化建設(shè)，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)現(xiàn)精確化的必由之路。目前，全國(guó)已有91.7%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，6省統(tǒng)一的醫(yī)保軟件已投入運(yùn)行，21個(gè)省份上傳了醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)。按金保工程規(guī)劃，各省將逐步統(tǒng)一省內(nèi)信息系統(tǒng)，建立醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目庫，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；最終全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)網(wǎng)絡(luò)互通、省與國(guó)家數(shù)據(jù)上傳，社會(huì)保障卡“一卡通”、持卡結(jié)算。

通過醫(yī)院醫(yī)保隊(duì)伍加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)爭(zhēng)取更大的自主權(quán)，爭(zhēng)取醫(yī)保的優(yōu)惠政策，獲得廣大患者的認(rèn)可。醫(yī)院醫(yī)保辦在院內(nèi)各科室間發(fā)揮更大的協(xié)調(diào)作用，逐漸掌握院內(nèi)管理的主導(dǎo)權(quán)。醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)不僅是簡(jiǎn)單對(duì)接，而是全部管理流程按照醫(yī)保要求的重組。

在新機(jī)制下研究醫(yī)保管理的新問題?？刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲，通過數(shù)據(jù)分析、精算，有針對(duì)性地加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制，協(xié)調(diào)相關(guān)機(jī)構(gòu)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)合門診統(tǒng)籌的普遍開展，探索社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式，研究社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的關(guān)系，探索協(xié)議對(duì)象轉(zhuǎn)為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的管理手段。醫(yī)院集團(tuán)的管理，也需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷摸索規(guī)律，創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)。

民意是檢驗(yàn)改革是否成功的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)建機(jī)制，是要引入經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)的思想、理念和方法、手段，實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)的局面，最終讓廣大人民滿意。

（作者單位：人力資源社會(huì)保障部社保中心）