城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院臨床路徑分析

崔 斌 王麗莉 范長(zhǎng)生

（1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191；2中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 1000716）

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院臨床路徑分析

崔 斌1王麗莉2范長(zhǎng)生1

（1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191；2中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 1000716）

目前臨床路徑管理的病種范圍較窄，其人數(shù)和費(fèi)用僅分別約占總量1/5和1/4；住院病人實(shí)際治療措施和標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑存在著較大的差異，尤其是檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和抗菌藥物的使用，存在著較嚴(yán)重的過(guò)度使用和濫用；不同類型地區(qū)、城市、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)際臨床治療與臨床路徑符合度差異較大。建議逐步擴(kuò)大臨床路徑管理的病種范圍，并注重臨床路徑的實(shí)施效果評(píng)價(jià)。

醫(yī)療服務(wù)利用；臨床路徑分析

作為公立醫(yī)院改革的一部分，衛(wèi)生部于2009年相繼公布了《臨床路徑管理原則（試行）》和22個(gè)專業(yè)112種疾病的臨床路徑，以逐步規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、用藥行為，避免診療上的隨意性，提高對(duì)疾病治療費(fèi)用、預(yù)后等的可評(píng)估性，從而控制醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

通過(guò)對(duì)2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查中相關(guān)病種的住院臨床路徑分析發(fā)現(xiàn)，目前所公布的112種疾病覆蓋病人的比例并不大，其人數(shù)和費(fèi)用僅分別占總量的1/5和1/4略強(qiáng)，且實(shí)際臨床診療項(xiàng)目的利用與標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑存在著較大的差異。對(duì)這些臨床路徑變異的深入分析，將為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理、規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。

一、參保住院患者臨床路徑使用情況

（一）112種疾病臨床路徑覆蓋情況

根據(jù)“2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查”數(shù)據(jù)，22個(gè)專業(yè)112種疾病的住院人次約為636.2萬(wàn)人次，約占醫(yī)?？傋≡喝舜蔚?3%；醫(yī)療費(fèi)用為584.4億元，約占總住院費(fèi)用的27.6%。其中病例數(shù)在前5位的是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、支氣管肺癌、乳腺癌、腰椎間盤突出癥和急性單純性闌尾炎。同時(shí)，也有部分疾病很少見(jiàn)，甚至根本沒(méi)有，如尋常型天皰瘡、輪狀病毒腸炎、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸、顱后窩腦膜瘤、顱前窩底腦膜瘤等。

（二）實(shí)際診療過(guò)程與臨床路徑對(duì)比分析

將2010年參保住院患者的臨床診療項(xiàng)目使用情況與疾病標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑進(jìn)行對(duì)比分析，可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際臨床診療過(guò)程與標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑之間存在著較大差異。以急性單純性闌尾炎為例，其手術(shù)病例的平均住院日為8.4天，高于7天的標(biāo)準(zhǔn)住院日；約有47.7%的病人未能達(dá)到臨床路徑中規(guī)定的應(yīng)在入院當(dāng)天急診手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的使用分析可見(jiàn)，使用率在40%以上的18個(gè)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中，有7個(gè)項(xiàng)目并不在臨床路徑規(guī)定范圍內(nèi)，如葡萄糖測(cè)定、手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷、鉀測(cè)定、鈉測(cè)定、氯測(cè)定、鈣測(cè)定、血清總蛋白測(cè)定等，存在著不合理使用的可能性。此外，在使用抗菌素的時(shí)機(jī)和抗菌素的聯(lián)用上，也不符合臨床路徑規(guī)定，99.8%的病例在手術(shù)中使用了全身抗感染類藥，且有一半以上的患者同時(shí)使用了2種及2種以上抗菌素。

（三）不同地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑遵循情況

不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的遵循情況存在著顯著差異。以急性單純性闌尾炎住院手術(shù)為例，其標(biāo)準(zhǔn)住院日應(yīng)≤7天。從總體上看，有41.9%的手術(shù)病例住院日超過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)住院日。分地區(qū)來(lái)看，中部、東部地區(qū)手術(shù)患者住院日在標(biāo)準(zhǔn)住院日范圍內(nèi)的比例遠(yuǎn)高于西部地區(qū)；分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，二級(jí)醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)住院日范圍內(nèi)的比例為64.8%，高于三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院（見(jiàn)表1）。

表1 不同地區(qū)急性單純性闌尾炎手術(shù)患者住院日≤7天比例（%）

表2 不同地區(qū)急性單純性闌尾炎手術(shù)時(shí)間構(gòu)成（%）

就手術(shù)時(shí)機(jī)來(lái)看，僅有52%左右的急性單純性闌尾炎按要求在入院當(dāng)天做急診手術(shù)。相比較而言，東部地區(qū)在入院當(dāng)天手術(shù)的比例遠(yuǎn)高于中部和西部地區(qū)（見(jiàn)表2）；不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，除社區(qū)及其他機(jī)構(gòu)有27.4%的病人在第三天及以后手術(shù)，其他不同級(jí)別醫(yī)院的比例差別不大。

（四）不同醫(yī)保參保病人臨床路徑的遵循情況

不同醫(yī)保參保病人臨床路徑的遵循情況有所不同。從平均住院日來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者8.7天，高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩?.1天，前者在7天標(biāo)準(zhǔn)住院日范圍內(nèi)的比例為48.4%，遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民的72.6%；從手術(shù)時(shí)間來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咴谌朐寒?dāng)天手術(shù)的比例高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者；從醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的平均住院費(fèi)用為4565.4元，高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩?385.32元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩膶?shí)際補(bǔ)償比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保高近20個(gè)百分點(diǎn)。

二、討論與分析

通過(guò)對(duì)參保住院患者具體臨床診療項(xiàng)目與衛(wèi)生部臨床路徑的比較分析，發(fā)現(xiàn)臨床路徑管理存在以下幾個(gè)問(wèn)題：

（一）目前臨床路徑管理的病種范圍較窄

臨床路徑病例僅約占住院病人總數(shù)的1/5強(qiáng)，且少數(shù)病種臨床上較為罕見(jiàn)，在規(guī)范醫(yī)院臨床診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量上所起的作用有限。

（二）實(shí)際診療過(guò)程與標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑存在較大差異

尤其是檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和抗菌藥物的使用，存在著較嚴(yán)重的過(guò)度使用和濫用現(xiàn)象。有多種使用率很高的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目不在臨床路徑范圍內(nèi)，而抗菌藥物的使用更是未能遵循“如無(wú)特殊情況，應(yīng)在術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物”的規(guī)定。這也正是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

（三）不同類型地區(qū)、城市、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)際臨床治療與臨床路徑符合度差異較大

這些差異可能是因?yàn)椴煌愋偷貐^(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市的醫(yī)療技術(shù)整體水平差異所致，也有可能是因?yàn)榕R床診療過(guò)程不規(guī)范造成的。這從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的必要性。

（四）不同醫(yī)保制度下臨床路徑的遵循情況和醫(yī)療費(fèi)用存在著差異

這表明醫(yī)療保險(xiǎn)的存在增加了病人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療服務(wù)過(guò)度利用和濫用的行為加強(qiáng)監(jiān)管，以節(jié)約有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金。臨床路徑正是醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療服務(wù)管理配套聯(lián)動(dòng)的結(jié)合點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)成為規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。

三、政策建議

目前實(shí)際臨床治療過(guò)程與臨床路徑的較大差異，在一定程度上反映了臨床診療上的隨意性。同時(shí)也對(duì)目前出臺(tái)臨床路徑的合理性與實(shí)踐指導(dǎo)性提出了質(zhì)疑。對(duì)臨床路徑變異的分析將有助于逐步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，并在此基礎(chǔ)上合理降低或控制醫(yī)療費(fèi)用。為進(jìn)一步加強(qiáng)疾病的臨床路徑管理，提出以下建議。

在強(qiáng)化臨床路徑制定辦法科學(xué)性，對(duì)現(xiàn)有112種臨床路徑進(jìn)行實(shí)踐評(píng)估的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大臨床路徑管理的病種范圍，將臨床治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少的常見(jiàn)病和多發(fā)病優(yōu)先納入；實(shí)施臨床路徑管理應(yīng)注意本地化和本院化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施臨床路徑時(shí)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，以及完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，將上級(jí)衛(wèi)生行政部門頒布的臨床路徑本地化和本院化；注重臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)，尤其要注意分析臨床路徑的變異及產(chǎn)生的原因，為優(yōu)化疾病臨床路徑和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提供依據(jù)。

各地醫(yī)保部門可以根據(jù)本地化的標(biāo)準(zhǔn)疾病臨床路徑，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革，在確定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)或單病種保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，積極推進(jìn)臨床路徑及其變異評(píng)價(jià)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦中的應(yīng)用，使支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管有據(jù)可依。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑（2009年合訂本）[Z].北京,2009.

[2]張彤,李文,楊俊.臨床路徑在臨床醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)療中的作用探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué), 2008,22(2):162-164.

[3]葛智馨,陳英耀.重新審視臨床路徑及其評(píng)估:臨床路徑的文獻(xiàn)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4):107-110.

Analysis on the Clinical Pathway Use of Urban Basic Medical Insurance Inpatients

Bin Cui1, Lili Wang2, Changsheng Fan1(1School of Public Health, Peking University, Beijing,100191;2China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The scope of diseases managed by clinical pathways was narrow, the inpatients and expenses of which only occupied 1/5 and 1/4 of the total.There was great disparity between the actual use of diagnostic and therapeutic measures and the standardized clinical pathways, especially the use of laboratory examination and antibiotic drugs.The accordance to standard clinical pathways was also disparity between different areas, cities and hospitals.It recommends that the scope of diseases managed by clinical pathways should be expanded gradually and the effect of the clinical pathway implementation should be evaluated opportunely.

medical service utilization, clinical pathway

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.7

2011-6-29

崔斌，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保障，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。