李薛梅，褚愛武

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科，南京 210002

由于急救醫(yī)學(xué)的特殊性，急診藥房的藥師除服務(wù)于第一線，準(zhǔn)確無誤地做好調(diào)配工作外，還要不斷積極探索、研究如何更好地在急救醫(yī)學(xué)學(xué)科中開展臨床藥學(xué)，即緊密配合急救中心，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。

1 及時協(xié)助救治急診患者，關(guān)鍵做好合理用藥

急診患者的病情，其中一部分是慢性病的急性突發(fā)、季節(jié)性流行性疾病，一部分則是由社會因素引起的諸如自殺、械斗傷、交通事故、酗酒等。進(jìn)入急救中心的患者病情嚴(yán)重，瞬息變化大。一般留院觀察病人三天左右轉(zhuǎn)院或直接入專科病房。藥師跟蹤臨床受到限制，主要通過與醫(yī)師聯(lián)系了解病情，對醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行分析，查看用藥情況。

例如，患者，王某，16歲，男，闌尾手術(shù)導(dǎo)致腸瘺入院。出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛，營養(yǎng)不良，體征微弱等癥狀。根據(jù)患者的病情，醫(yī)師采取了抗感染、糾正水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持的治療措施。針對患者腹腔內(nèi)感染引起的發(fā)燒，醫(yī)師用頭孢唑肟鈉注射劑和奧硝唑注射劑聯(lián)合用藥；隨著感染的控制，病人出現(xiàn)低鉀，故采用了VB6注射劑+VC注射劑+氯化鉀注射劑來糾正水、電解質(zhì)紊亂；用泮托拉唑鈉注射劑治療胃酸過高。因?yàn)槟c瘺患者需要較長時間實(shí)施靜脈高價營養(yǎng)，藥師建議一部分溶媒（除泮托拉唑鈉）采用轉(zhuǎn)化糖輸液，減少葡萄糖的用量，有助于預(yù)防并發(fā)癥。醫(yī)生采納了建議?；颊呷蘸蟀Y狀得到控制轉(zhuǎn)入留院觀察。

對于休克患者，藥師與醫(yī)師溝通，將急需的搶救藥品提前配備給護(hù)士站。如生理鹽水、林格氏液、腎上腺素、多巴胺、地西泮注射劑，以及麻醉藥品等。急診休克常見的有心源性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、過敏性休克等。休克患者須建立靜脈通道，一般采用等滲液體快速滴入。心源性休克最常見的是急性心肌梗死，病情危重，藥師建議用低濃度的去甲腎上腺素注射劑，其優(yōu)點(diǎn)明顯多于異丙腎上腺素和多巴胺注射劑，可提高心肌血流量從而改善心肌供氧。同時合理使用血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑、利尿劑等，多舉并施，使病人轉(zhuǎn)危為安。創(chuàng)傷性休克患者除了抗休克治療、控制活動性出血外，同時積極控制疼痛。必要時可肌注哌替啶注射劑50～100mg，但其止痛時間短，呼吸抑制副作用大，藥師建議可用嗎啡注射劑代替。

2 應(yīng)用PASS系統(tǒng)查詢信息，糾正不合理輸液

急診藥房承擔(dān)所有門、急診患者的輸液。充分運(yùn)用藥物查詢系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）來審查醫(yī)囑中藥物的相互作用、配伍禁忌、藥物的用法用量、給藥途徑等[1]。每天面對大量的輸液信息，發(fā)現(xiàn)不合理用藥，立即聯(lián)系醫(yī)師，提出合理用藥建議，做到用藥前干預(yù)，最大限度地保證用藥安全。常見的不合理用藥的情況有:

2.1 用法與用量問題

（1）左氧氟沙星注射劑0.1 g×5支+0.9%氯化鈉注射劑250 mL，每日2次，靜滴。

成人每次最大劑量為0.6 g，分2次靜滴。這里醫(yī)師超量用到1 g。聯(lián)系醫(yī)師后改為每日6支。左氧氟沙星注射劑屬于濃度依賴型抗菌藥，可一日給藥一次，此給藥方案的有效性已得到藥理實(shí)驗(yàn)與臨床的證實(shí)。避免了長時間注射副作用多，低濃度易誘發(fā)耐藥性的缺點(diǎn)。

（2）鹽酸氨溴索注射劑 30 mg×3支+0.9%氯化鈉注射劑250 mL，每日1次，靜滴。

鹽酸氨溴索注射劑靜脈注射時，一次15～30 mg，2～3次/d。聯(lián)系醫(yī)師后雙簽字按醫(yī)囑使用。多項研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索的臨床療效呈劑量依賴性，耐受性較好。

超藥品說明書用藥要慎之又慎，其也存在用藥安全隱患和法律風(fēng)險。藥師通過干預(yù)，確保用藥安全。

2.2 溶媒使用不當(dāng)

（1）泮托拉唑鈉注射劑40 mg×1支+5%葡萄糖注射劑250 mL，靜滴。

泮托拉唑鈉在酸性環(huán)境中極不穩(wěn)定。葡萄糖的pH值為3.2～3.5，配制后溶液pH為4.8～7.0，在此酸性條件下，藥液變色時間在1～9 min。故泮托拉唑鈉不可用含葡萄糖的溶液（包括葡萄糖氯化鈉、轉(zhuǎn)化糖等）作溶媒。經(jīng)與醫(yī)師磋商將5%葡萄糖注射劑改為0.9%氯化鈉注射劑250 mL。

（2）多烯磷脂酰膽堿注射劑232.5 mg×2支+0.9%氯化鈉注射劑250 mL，靜滴。

多烯磷脂酰膽堿注射劑主要成分為不飽和脂肪酸，易被氧化發(fā)生顏色改變且含量下降，嚴(yán)禁用生理鹽水作為溶媒。聯(lián)系醫(yī)師，改用5%葡萄糖注射劑。

藥品溶媒的選擇與其pH有關(guān)。如一些中藥制劑多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜。因此選擇恰當(dāng)?shù)娜苊娇梢詼p少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 濃度不當(dāng)

（1）左氧氟沙星注射劑0.1 g×5支+0.9%氯化鈉注射劑100 mL，靜滴。

左氧氟沙星稀釋于5%葡萄糖注射劑250 mL或0.9%氯化鈉注射劑250～500 mL中靜脈滴注，靜滴每250 mL不得少于2 h，500 mL不得少于3 h。靜滴過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。經(jīng)與醫(yī)師會商后，改醫(yī)囑為0.9%氯化鈉注射劑250mL。

（2）0.9%氯化鈉注射劑100 mL+阿昔洛韋注射劑0.25 g×4支，靜滴。

阿昔洛韋注射劑的稀釋方法一般推薦以100 mL靜脈輸液稀釋，500 mg至1000 mg容量過大，經(jīng)與醫(yī)師討論后，改為0.9%氯化鈉注射劑250mL稀釋。

在劑量相同的情況下，溶媒用量不同會導(dǎo)致靜脈輸液的藥物濃度不同，從而影響療效和用藥安全。

3 保障急診患兒用藥安全

兒科用藥應(yīng)嚴(yán)格按照說明書使用。據(jù)統(tǒng)計，我院某一周的門急診兒科處方371張?zhí)幏剑亢筒灰?guī)范用藥處方有9張。藥師及時與兒科醫(yī)師進(jìn)行溝通，醫(yī)師更改醫(yī)囑或雙簽字，確保了患兒的用藥安全。

如兒科醫(yī)師給2歲患兒一次使用頭孢唑肟鈉注射劑0.5 g×2支，靜滴，說明書中“兒童按體重一次50 mg·kg-1，每6～8 h一次”。按體重一次最大劑量可用至0.75g。與醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師更改了醫(yī)囑。由于藥師對患兒用藥的關(guān)注和把關(guān)，兒科醫(yī)師在使用抗生素超量、用藥不當(dāng)?shù)葐栴}已經(jīng)明顯減少。

又如，醫(yī)師給一腎病綜合癥的患兒開出處方:托拉塞米注射劑1支+VC注射劑2支+VB6注射劑2支+5%葡萄糖注射劑靜滴。托拉塞米不應(yīng)與其它藥物混合后靜脈注射，與醫(yī)師溝通后，改醫(yī)囑單獨(dú)靜滴。

近年來，我國嬰幼兒的平均身高和體重有逐年增長的趨勢，每公斤體重藥品需要量宜有所增加，而藥品說明書和醫(yī)療實(shí)踐相比存在一定的滯后性。醫(yī)師開具處方時做到按個體化給藥。兒童作為特殊群體，經(jīng)常被排除在新藥臨床研究實(shí)驗(yàn)之外，藥師應(yīng)對臨床兒童用藥進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)兒童合理用藥。

4 開展用藥咨詢，準(zhǔn)確提供藥學(xué)信息

對于特別需要注意和新進(jìn)的藥品，藥師首先仔細(xì)閱讀說明書，及時反饋信息給醫(yī)師或提供相關(guān)資料。對于窗口患者咨詢的用藥問題給予認(rèn)真仔細(xì)地解答，并為患者解除用藥方面的心理障礙。如口服抗菌藥、降糖藥期間應(yīng)避免合用含乙醇的制劑，易引起雙硫侖樣反應(yīng)，致體內(nèi)“乙醛蓄積”中毒。又如外傷伴飲酒的病患，藥師建議7～8小時后進(jìn)行TAT液皮試，減少皮試的假陽性率，有利于準(zhǔn)確開展急診急救工作。

5 感 悟

在急診藥房開展藥學(xué)服務(wù)，藥師是急救團(tuán)隊的重要成員。建立醫(yī)、藥、護(hù)三位一體的醫(yī)療團(tuán)隊服務(wù)模式，藥師是正確選用藥品的建議者和監(jiān)督者，同時也是安全、合理用藥技術(shù)的服務(wù)者[2]。在急救中涉及到多方面的醫(yī)學(xué)知識和藥學(xué)知識。因此，臨床藥師必須研究急救醫(yī)學(xué)學(xué)科的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，這需要具備良好的臨床急救醫(yī)學(xué)知識和精湛的藥學(xué)技術(shù)，即臨床藥師必須熟悉急救的、非急救藥品的藥理作用、用法和用量、不良反應(yīng)、注意事項、配伍禁忌等，必須將自己定位于急救醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床藥師，深入急救中心現(xiàn)場，增強(qiáng)與醫(yī)、護(hù)人員的合作溝通，提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，保障病人在急救過程中的合理用藥，保證高質(zhì)量的藥物治療水平，與醫(yī)生共同在急救崗位上奮力做好救死扶傷工作。

[1]陳 莉，賀俊英，羅 東，等.住院藥房如何做好臨床藥學(xué)服務(wù)[J]. 中國藥業(yè)，2009，18（12）:74-5.

[2]蒲冬春.如何開展醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù) [J].中外醫(yī)療雜志，2008，102（11）:31.