韓 淼，劉 濤，周長明

(延安大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科一區(qū)，陜西 延安 716000)

人工聽骨在鼓室成形術中的應用

韓 淼，劉 濤△，周長明

(延安大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科一區(qū)，陜西 延安 716000)

目的總結(jié)人工聽骨植入在鼓室成形術中的臨床應用進展。方法查閱中外近10年的文獻報告，梳理人工聽骨的發(fā)展趨勢。結(jié)果人工聽骨在中耳鼓室成形術中具有廣泛的用途，植入材料更適合于人體。結(jié)論人工聽骨在聽骨鏈重建，提高聽力，使患者回歸主流社會具有一定的優(yōu)勢。

人工聽骨；聽骨鏈重建；鼓室成形術

聽骨鏈中斷是慢性化膿性中耳炎患者聽力下降的重要原因之一，用適宜的材料進行聽骨鏈重建是鼓室成形術的重要步驟。因此，在聽力重建術中材料的選擇至關重要?？晒┻x擇的材料包括骨和軟骨，塑料，生物陶瓷，羥基磷灰石，骨水泥，金屬等。對于植入的人工聽骨要求生物相容性好；無毒性；穩(wěn)定性良好；易于操作及再次加工；質(zhì)量適宜，不影響聽力；能夠較穩(wěn)定地放置于鼓室內(nèi)，與鼓膜可靠地連接而且不與鼓室壁接觸、粘連或融合；無再次穿孔的風險。近來，具有良好穩(wěn)定性和傳音性、生物相容性的新型材料應用于聽骨鏈重建術中，本文就人工聽骨的進展總結(jié)如下：

1 人工聽骨材料的進展

1.1 自體或同種異體聽骨

上世紀八十年代中耳手術中還在大量使用自體或同種異體聽小骨。由于其形態(tài)相似，經(jīng)過加工處理后，連接中斷的聽骨鏈，且在植入后還能保持原來的形態(tài)。有鼓室粘膜覆蓋其表面，因而最接近生理狀態(tài)[1]。具有取材方便、相容性好、術后排斥反應低及短期內(nèi)聽力效果好的優(yōu)點，是較為理想的材料。但是也存在著許多缺點與不足，如自體聽骨有發(fā)生溶骨的可能，有傳播艾滋病、肝炎和其他傳染性疾病的可能。而且自體皮質(zhì)骨制作的聽骨贗復物有可能發(fā)生骨質(zhì)融合，患者在術后5-7年后發(fā)生聽力下降的幾率大，自(異)體聽骨不能夠精確地重建聽骨鏈的傾斜度[2]，遠期療效差。所以，目前不主張使用自體、同種異體聽小骨或者自體皮質(zhì)骨材料作聽骨鏈重建[3]。

1.2 塑料人工聽骨

塑料制品是一種無生物活性材料，早在上世紀50年代就開始使用聚乙烯和聚四氟乙烯了，該材料易于手術中修剪及塑形，促使組織長入以至于包繞于有許多小孔假體的纖維結(jié)締組織網(wǎng)絡，從而使假體固定于鐙骨[4]，增加了聽骨的穩(wěn)定性，從而獲得較好的聽力效果。但長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，塑料人工聽骨排斥發(fā)生率較高，還證實了其中小孔中有細菌存在，可導致中耳組織炎癥及壞死[3]。

Plastipore(純聚乙烯)和在此基礎上發(fā)展的高密度聚乙烯海綿，是20世紀70年代以后出現(xiàn)了兩種常用的塑料材料贗復物，并在臨床上得到廣泛應用。詹善強等[5]回顧性研究行多孔聚乙烯聽骨贗復物植入聽骨鏈重建的患者，結(jié)果表明患者總有效率為76.3%。由于多孔高分子聚乙烯無毒性，質(zhì)軟，多孔。有利于移植物與組織接觸，適合組織長入接觸面而愈合。其缺點是術后易排出、有可能損傷內(nèi)耳出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾。

△通訊作者：劉 濤 Email：hxlT002@163.com

1.3 生物陶瓷人工聽骨

從上世紀70年代開始應用于聽骨鏈重建。生物陶瓷是一種具有生物活性的異質(zhì)材料，它生物相容性好；含有類似于正常人體骨組織的無機鹽成分；打磨、造型方便，適合于聽骨鏈重建。生物陶瓷分為惰性陶瓷和活性陶瓷。惰性陶瓷在體內(nèi)一般不會不引起局部和全身組織反應，在植入后被中耳粘膜所覆蓋，沒有異物反應，與殘留的聽骨為關節(jié)樣連接[6]，與周圍骨無骨性固定；而生物活性陶瓷在體內(nèi)引起周圍組織化學反應，并被新生骨替代逐步溶解，產(chǎn)生新的骨連接。因此生物陶瓷存在質(zhì)硬易碎，術中不易修剪，延長手術時間等缺點。

1.3.1 羥基磷灰石 羥基磷灰石是迄今為止公認的生物相容性最好的材料，是骨基質(zhì)的主要成分。當羥基磷灰石植入機體后，它們的結(jié)合過程是在動態(tài)的復雜的生理環(huán)境下進行的，一方面，種植床的修復有理化反應，也有細胞介導的炎癥反應；另一方面，種植體自身也會發(fā)生材料生理性溶解和生物性降解。有學者對這些材料的病理學和細胞學進行了研究[7]，說明應用羥基磷灰石及其復合物行聽骨鏈重建，聽力提高顯著，聽骨脫出及排斥反應少；移植物上未發(fā)現(xiàn)炎癥細胞的浸潤，組織培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)中耳上皮生長率的下降，說明此類人工聽骨具備無毒、無免疫反應，并具有骨傳導功能，因此是一種理想的重建材料。但羥基磷灰石質(zhì)地較脆不易塑形，不具備骨誘導能力，存在著被吸收、遠期效果差、與聽小骨連接牢固程度不理想等缺點，且這種材料的抗感染能力差，若發(fā)生中耳感染可使這種材料分解。上世紀80年代末期逐漸退出歐洲市場[3]

1.3.2 骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-羥基磷灰石復合材料人工聽骨 BMP是Urist于1965年發(fā)現(xiàn)并命名的，是一種存在于骨組織中的酸性糖蛋白，它可以誘導未分化的間充質(zhì)細胞分化形成軟骨與骨。單純BMP在體內(nèi)易被分解，無支架和填充作用，不能發(fā)揮其誘導骨生成作用。羥基磷灰石與具有誘骨活性的BMP結(jié)合，可以取長補短，擁有骨傳導和骨誘導的雙重特性。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白—羥基磷灰石復合材料，可在鼓膜內(nèi)側(cè)面與人工聽小骨之間及羥基磷灰石材料微孔內(nèi)生成骨組織。有研究隨訪3年，發(fā)現(xiàn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白—羥基磷灰石在復合材料術后聽力穩(wěn)定，平均氣導較術前提高29.5dB，無脫出現(xiàn)象。因此骨形態(tài)發(fā)生蛋白—羥基磷灰石是生物相容性好，具有較強骨誘導能力的人工聽骨[8]。

1.4 骨水泥粘固劑

由Wilson和Kent在20世紀70年代用于口腔科填充材料。在骨水泥中最常用的是玻璃離子粘固劑，是由玻璃和羧酸液體反應后而生成的，由Feghali等[9]于1997年用于聽骨鏈重建術，患者術后1年的聽力平均提高15dB。該種材料還有一種已經(jīng)成型的人工聽骨，預制成型產(chǎn)品可以用電鉆研磨成各種形狀。這種聽骨在中耳腔內(nèi)完全被一層薄薄的粘膜包裹，在無菌和感染的中耳腔內(nèi)都未發(fā)現(xiàn)其有老化或退行性變，動物實驗顯示骨水泥的生物相容性和穩(wěn)定性都很好，不會引起排斥反應，不會穿透鼓膜，也不會與鼓室壁發(fā)生骨性固定，即使中耳腔再次感染，也沒有發(fā)現(xiàn)其表面有任何吸收變化，術后的聽力效果也很好[3]。

上世紀90年代中晚期有報道發(fā)現(xiàn)，骨水泥與腦脊液接觸后有致死的并發(fā)癥，所以不再作為修復顱骨缺損的材料繼續(xù)使用，也影響了骨水泥制作的人工聽骨鏈中的應用。

1.5 金屬人工聽骨

1.5.1 金質(zhì)人工聽骨 較其他材料的人工聽骨重，高頻聽力稍差；另外，人工聽骨本身常被肥厚的粘膜包裹，導致遠期聽力不佳。所以逐漸退出市場。

1.5.2 鈦質(zhì)人工聽骨 由Branemark在20世紀70年代用于醫(yī)學領域。鈦質(zhì)輕、堅固、有韌性。術中術者可根據(jù)情況改變柄的角度，柄末端的爪樣設計使其穩(wěn)固地固定在鐙骨頭上[10]。植入時，仍需放置軟骨盤在贗復物與鼓膜之間以減少脫出[11]。目前鈦聽骨在臨床已廣泛使用，若以贗復物的中期脫出率均小于5%，術后氣骨導差小于20dB為成功標準計算，TORP的成功率為65%，PORP的成功率為56%。

1.5.3 鈦鋼人工聽骨 上世紀90年代中期開始在臨床使用。鈦鋼人工聽骨具有質(zhì)量輕，聲導功能好，生物相容性和組織親和性佳，排斥反應發(fā)生率低和在鼓室內(nèi)不會與鼓室的骨壁發(fā)生粘連或融合；穩(wěn)定性較其他人工材料好，與鐙骨連接牢固不易脫位的特點，長期臨床觀察沒有發(fā)現(xiàn)鈦鋼聽骨發(fā)生退行性改變，在中耳有炎癥的情況下也沒有發(fā)現(xiàn)如塑料或陶瓷聽骨出現(xiàn)的分解現(xiàn)象；經(jīng)過改進后利于臨床操作。這些優(yōu)勢使其逐漸占據(jù)了歐洲人工聽骨的主要市場，在美國所占的比例也在逐年增加。臨床療效滿意[3]。

2 展望

聽骨鏈重建是一項復雜的精細手術操作，由于人工聽骨永久置入人體內(nèi)，因此需要具備：①確保在人體內(nèi)不會引起毒性反應；②化學穩(wěn)定性及生物相容性好，能與周圍骨質(zhì)緊密相連，無排斥反應；③材料的硬度彈性與天然骨相當，抗壓強度大，耐磨損，耐酸堿，易加工成型和保存；④有長期穩(wěn)定的聲音傳導性，并且不脫出，不被吸收；⑤無不良反應的發(fā)生。

近年來聽骨贗復物的發(fā)展主要是鈦鋼人工聽骨制作技術的改進，其機械特征明顯改善，鈦鋼人工聽骨不僅質(zhì)量輕、纖細，而且能夠通過鉗夾改善其與聽骨的連接。至今還未解決的一個難題是柱狀聽骨僵硬，連接過于松散則可能造成人工聽骨脫位或聽力不佳，過緊則可能穿破鐙骨底板進入前庭。

人工聽骨的發(fā)展基于醫(yī)學與生物材料科學的共同發(fā)展。目前還沒有一種十全十美的聽骨鏈重建材料，理想中的生物相容好、穩(wěn)定性高、聽力提高顯著、簡單易取、成本低、無并發(fā)癥的人工聽骨材料將逐漸被開發(fā)并利用。

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ApplicationofartificialTingGuinangioplasty

HANMiao,LIUTao,ZHOUChang-ming

(Department of otorhinolaryngology, the Affiliated Hospital of Yanan University,yan'an,716000 China)

ObjectiveTo summarize the application of artificial TingGu in angioplasty.MethodsChinese and foreign literature of nearly 10 years was referred to for trend of artificially TingGu.ResultsArtificial TingGu had a wide range of application in middle ear angioplasty and implant material is more suitable for human body.ConclusionArtificial TingGu has certain advantages in TingGu chain reconstruction, enhancing hearing, and can make patients return to the mainstream of society.

artificial TingGu; TingGu chain rebuilt; Drum-type angioplasty

R764.2

A

1672-2639(2011)03-0008-02

延安大學附屬醫(yī)院研究生創(chuàng)新基金(10YJ49)

2011-02-25；責任編輯趙菊梅]