李長紅，陳曉榮，周煜虎

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

單側(cè)椎弓根螺釘及單枚融合器治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察

李長紅，陳曉榮，周煜虎

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

目的觀察單枚椎間融合器和單側(cè)椎弓根螺釘固定、椎間融合治療腰椎間盤突出癥的近期臨床效果。方法本組35例，以單間隙發(fā)病為主及腰痛和單側(cè)肢體為主要癥狀，術(shù)前動力位片提示不穩(wěn)定，滑脫在Ⅰ度以內(nèi)或骨質(zhì)增生致側(cè)隱窩狹窄明顯的腰椎間盤突出癥，年齡在45～71歲之間的患者，行半椎板開窗椎間盤切除椎間單枚Cage植入、單側(cè)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果34例獲得隨訪，時間6～36個月，平均18個月。6個月后X線或CT提示椎間融合，椎間融合器無移位，無明顯沉降，內(nèi)固定無松動及斷裂。療效評定按日本骨科協(xié)會(JOA)腰椎疾病29分評分法進(jìn)行療效評定，優(yōu)20例，良12例，可1例，差1例，優(yōu)良率為94.1%，脊柱融合率為97.1%。結(jié)論單側(cè)椎弓根螺釘固定及單枚椎間融合器治療腰椎間盤突出癥近期臨床效果滿意，是一種可行的脊柱外科技術(shù)。

腰椎間盤突出癥；椎弓根螺釘；脊柱融合術(shù)；單側(cè)

Recentcurativeeffectsofunilateralpediclescrewsandsinglemedalfor

腰椎間盤突出癥是椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或突至椎管內(nèi)致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，是腰腿痛的常見原因，約有10%～15%的患者最終需要手術(shù)治療。臨床上常需行椎管減壓并輔以腰椎融合術(shù)來解除患者的癥狀。對比傳統(tǒng)的后路雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)，單側(cè)椎弓根固定在脊柱融合中已應(yīng)用于臨床。我科從2006-03～2010-02應(yīng)用單側(cè)椎弓根螺釘及單枚椎間融合器治療腰椎間盤突出癥35例，通過系統(tǒng)的隨訪觀察34例，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例(36個椎間盤)，男22例，女13例，年齡45～71歲，平均56歲，病程6個月～12年，平均26個月，術(shù)前均行腰椎正、側(cè)、過伸、過曲、雙斜位X線片和CT、MRI檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為腰椎間盤突出癥，均為單間隙，其中L1-21例，L2-32例，L3-43例，L4-517例，L5S112例；突出型18例，脫出型10例，游離型7例；中央型9例，外側(cè)型26例；合并腰椎不穩(wěn)27例，表現(xiàn)在動態(tài)X線片上顯示橫斷面腰椎后緣滑移超過3 mm，相鄰椎體后緣夾角超過15°，或者表現(xiàn)為病變間隙上下椎體前后緣骨質(zhì)增生嚴(yán)重，提示病變間隙存在不穩(wěn)定；24例合并有椎管狹窄表現(xiàn)；35例患者突出椎間盤均明顯壓迫相應(yīng)節(jié)段硬膜和神經(jīng)根，所有病例伴有明顯骨折增生，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚。臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符。所有患者均有明顯的腰腿痛，術(shù)前經(jīng)保守治療3個月以上癥狀無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，俯臥位。取后正中切口，骨膜下推開一側(cè)椎旁肌，保留棘上和棘間韌帶，顯露一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C臂X線機透視定位，先經(jīng)單側(cè)椎弓根置釘，咬除部分椎板及關(guān)節(jié)突，椎板開窗可適當(dāng)擴大，并切除上下關(guān)節(jié)突，增加外側(cè)操作空間，防止對硬脊膜和神經(jīng)根的過度牽拉，有利于神經(jīng)根的減壓及Cage植入；切除增生肥厚的黃韌帶，充分清除椎間盤組織，行單側(cè)神經(jīng)根充分減壓，在進(jìn)一步刮除軟骨終板，Cage試模測試椎間隙高度，取髂后上棘髂松質(zhì)骨適量制成骨粒，和咬出的椎板碎骨，打壓植入椎間隙，然后將1枚合適的Cage斜向椎間隙內(nèi)側(cè)放置，沖洗清除骨碎屑，單側(cè)連接棒鎖緊固定。1例L1-2高位椎間盤突出，經(jīng)椎間孔切除椎間盤并單側(cè)椎弓根固定融合。C臂X線機透視確保內(nèi)固定和融合器位置合適。放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)用抗生素5～7 d，用脫水藥及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物3 d；24 h引流量小于50 ml(24～72 h)拔除引流管；術(shù)后1 d可以翻身，12 d左右拆線，拆線后腰圍保護(hù)下下地，進(jìn)行功能鍛煉；腰圍保護(hù)3個月，3月內(nèi)避免體力勞動。

2 結(jié)果

本組失訪l例，34例獲得隨訪，隨訪時間為6～36個月，平均18個月。6個月后X線或CT提示除1例椎間未融合外，33例椎間融合，椎間融合器無移位，無明顯沉降，內(nèi)固定無松動及斷裂。按日本骨科協(xié)會(JOA)腰椎疾病29分評分法[1-2]進(jìn)行療效評定，優(yōu)20例，良12例，可1例，差1例，優(yōu)良率為94.1%，脊柱融合率為97.1%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因，可選擇的治療方法多樣?；鶎俞t(yī)院已廣泛開展了后路椎板開窗髄核摘除術(shù)，對下肢痛的緩解效果明顯且持續(xù)，部分患者腰痛緩解不明顯或有加重趨勢，原因是可能存在腰椎不穩(wěn)或者手術(shù)破壞了原有的穩(wěn)定性導(dǎo)致腰痛持續(xù)存在或加重。但對合并有椎管狹窄需廣泛開窗減壓的或合并有腰椎不穩(wěn)的需要行椎間融合治療，后路切開減壓、椎間融合及椎弓根螺釘固定術(shù)是一種有效的治療方法，傳統(tǒng)的手術(shù)應(yīng)用雙側(cè)椎弓根螺釘通過后路達(dá)到控制脊柱三柱結(jié)構(gòu)的目的，對融合節(jié)段起到了即刻穩(wěn)定的效果，增加融合率。但此類處理由于需要廣泛剝離椎旁肌肉和周圍軟組織，而椎旁肌肉的病理改變是腰椎手術(shù)后腰部力量減弱及發(fā)生慢性腰痛的重要原因，從而影響手術(shù)治療效果，況且雙側(cè)置釘增加了手術(shù)風(fēng)險和患者的醫(yī)療費用，并對脊柱正常的生理可能產(chǎn)生不良后果。McAfee等[3]認(rèn)為過度的堅強固定可引起植骨區(qū)的應(yīng)力遮擋。從而導(dǎo)致固定椎體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和移植骨吸收。Shah等[4]指出堅強內(nèi)固定系統(tǒng)會改變鄰近節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的載荷，使其活動度增加，椎間盤壓力增高，繼發(fā)如鄰近節(jié)段的椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，固定節(jié)段的骨質(zhì)疏松、骨融合下降、假關(guān)節(jié)形成和椎體楔形壓縮性變等改變；Shono等[5]也指出過度堅強內(nèi)固定可加速鄰近節(jié)段退變，認(rèn)為適當(dāng)?shù)乜刂苾?nèi)固定物強度，可降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)，從理論上可以為植骨區(qū)提供理想生物力學(xué)環(huán)境，有益于椎間植骨區(qū)融合。

鑒于以上理論，單側(cè)椎弓根螺釘固定植骨融合技術(shù)應(yīng)用而生，由于僅單側(cè)操作固定，手術(shù)只顯露單側(cè)結(jié)構(gòu)，保留棘間、棘上韌帶完整，不破壞對側(cè)椎旁組織及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。所以，單側(cè)椎弓根釘固定及單枚Cage植入，再利用對側(cè)椎旁組織及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊張力帶作用，達(dá)到類似于雙側(cè)椎弓根釘固定效果，滿足脊柱融合所需的穩(wěn)定強度。何蔚等[6]在腰椎標(biāo)本的生物力學(xué)實驗中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)與傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異；在后伸、手術(shù)同側(cè)彎方向上，單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異，但穩(wěn)定性高于正常腰椎組。Suk等[7]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定具有相似的融合率。徐宏光[8]等的研究結(jié)論得出單側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間融合可以提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可作為腰椎退行性疾病的治療選擇。本組患者，我們選擇腰椎間盤突出癥，除有腿痛并有腰痛，合并有Ⅰ度以下的腰椎不穩(wěn)者，或者骨折增生明顯、側(cè)隱窩明顯狹窄者需要廣泛椎板切除進(jìn)行椎管減壓的、需要脊柱融合的病例，行單側(cè)椎板廣泛切除減壓、椎間盤切除、單側(cè)椎弓根螺釘固定、單枚Cage植入進(jìn)行脊柱融合治療，術(shù)后優(yōu)良率及融合率滿意，隨訪近期療效滿意。有1例融合失敗者系體重嚴(yán)重超標(biāo)者，單側(cè)固定強度不及雙側(cè)固定，體重超標(biāo)更進(jìn)一步增加了單側(cè)固定的負(fù)荷，穩(wěn)定性下降，使融合失敗。

我們總結(jié)認(rèn)為，本術(shù)式治療腰椎間盤突出癥，與傳統(tǒng)的單純開窗相比具有以下優(yōu)點：由于開窗可以更大，術(shù)野清晰，操作空間大，減少副損傷可能，減壓更徹底；融合器的植入可分擔(dān)椎弓根螺釘?shù)膲毫?，能減少內(nèi)固定的應(yīng)力，同時椎弓根螺釘?shù)暮舐饭潭梢赃M(jìn)一步增加融合器的穩(wěn)定性，防止融合器的移位和脫落。與傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根釘固定椎間植骨融合相比具有以下優(yōu)點：手術(shù)方法相對簡單，可減少顯露時間，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間縮短，同時保留棘突及棘間、棘上韌帶、保留對側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，對脊柱的正常結(jié)構(gòu)破壞少，原始穩(wěn)定性高，對神經(jīng)根及硬膜囊干擾小，并發(fā)癥少。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時間可以縮短，可以早返工作崗位。其缺點為因其固定強度弱于雙側(cè)固定，峽部裂及體重過大者列為手術(shù)禁忌，對Ⅱ度以上滑脫，融合所需的穩(wěn)定性不夠，因此也不適合。因此，腰椎間盤突出癥或單節(jié)段腰椎管狹窄癥伴腰椎Ⅰ度以內(nèi)不穩(wěn)者，行單側(cè)椎弓根螺釘及單枚融合器椎間融合治療，可以取得較好的近期療效，遠(yuǎn)期療效還在隨訪中。

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fusiontreatmentprolapseoflumbarintervertebraldisc

LIChang-hong,CHENXiao-rong,ZHOUYi-hu

(Yan'an university affiliated Hospital,Yan'an,716000,China)

ObjectiveTo bserve the fusion between vertebra single pieces and unilateral pedicle screws, between vertebra fusion treatment of lumbar disc herniation recent clinical effect.Method35 patients, at the age of 45 to 71 years old, did half lamina window disc resection between vertebra single medal Cage implant, unilateral pedicle fixation operation.ResultsSix months after X-ray or CT tip between vertebra fusions, fusion between vertebras was no shift, without obvious settlement, without loosening and fracture fixation. Curative effect evaluation: optimal 20 cases good in 12 cases, can be in 1, 1 case was poor, for 94.1%, spinal fusion rate was 97.1%.ConclusionUnilateral pedicle screws and single pieces of the fusion between treatment prolapse of lumbar intervertebral disc achieved recent clinical effect satisfaction and is a feasible spinal surgery.

Prolapse of lumbar intervertebral disc; Pedicle screw; Spinal fusion; unilateral

R681.5

A

1672-2639(2011)03-0020-02

2011-04-26；責(zé)任編輯趙菊梅]