高 清

(郫縣第二人民醫(yī)院,四川成都611733)

急性胰腺炎(AP)是一種較為常見的疾病,臨床以輕癥急性胰腺炎(MAP)多見,重癥急性胰腺炎(SAP)患者可發(fā)展為多器官功能障礙,病死率高。多數(shù)急性胰腺炎采用內(nèi)科保守治療可自愈?；仡櫺苑治鑫以鹤?007年3月—2010年12月對80例AP、16例SAP采用中西醫(yī)結(jié)合治療,療效較好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2007年3月—2010年12月間采用中西醫(yī)結(jié)合治療AP 80例 、SAP 16例 。其中AP 80例,男47例,女 33例;年齡 23～75歲,平均 42歲;病程 7～14d,平均 10d。SAP16例中,男11例,女 5例,年齡 21～77歲,平均 43歲;病程11～26d,平均16d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者在入院后完善檢查:血常規(guī)、血淀粉酶、脂肪酶、血鈣、血糖、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、腹部 B超、腹部CT。確定急性胰腺炎一般應(yīng)具備:①急性、持續(xù)性中上腹痛;②血淀粉酶增高超過正常值3倍;③胰腺炎癥的影像學(xué)改變;④排除其他急腹癥。部分患者可不具備第2條。出現(xiàn)下列任一情況,應(yīng)考慮重癥急性胰腺炎:①出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征;②出現(xiàn)器官衰竭;③起病后72h的胰腺CT評分≥6分;④APACHEⅡ評分≥8分,可被視為重癥。

1.3 治療方案與原則

①監(jiān)護(hù),目前尚無法預(yù)測哪些患者會發(fā)展為SAP,故入院3天內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù),以及早發(fā)現(xiàn)SAP;②常規(guī)禁食,胃腸減壓、鎮(zhèn)痛,補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療,應(yīng)以晶體液為主,同時補(bǔ)充適量的膠體液、維生素及微量元素;低分子右旋糖酐提高血容量,降低血粘滯度;③抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用:H2受體拮抗劑(法莫替丁20mg)靜滴注q12h,奧美拉唑40mg靜脈滴注q12h,奧曲肽首次0.1mg靜脈滴注,之后以25μ g/h持續(xù)靜脈滴注5d;④血管活性物質(zhì)的應(yīng)用:如復(fù)方丹參注射液40mL靜脈滴注,1次/d,可改善微循環(huán),降低血液粘滯度;⑤預(yù)防和抗感染:胰腺感染是使病情加重、甚至死亡的另一重要原因。預(yù)防胰腺感染:可采用導(dǎo)瀉,促進(jìn)腸蠕動和清潔腸道,以減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過度生長,盡早腸內(nèi)營養(yǎng),維持腸粘膜屏障的完整,減少細(xì)菌移位。預(yù)防性全身使用抗生素(喹諾酮類或頭孢類)。當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺或全身感染,致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道菌,應(yīng)選擇喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合甲硝唑,若上述治療效果差時選擇亞胺培南,要注意真菌感染的可能,可應(yīng)用抗真菌藥;⑥營養(yǎng)支持:輕癥患者只需要短期禁食,通過靜脈提供能量就行,重癥患者在短期內(nèi)腸道功能不能恢復(fù),為避免胰液分泌,應(yīng)先給予腸外營養(yǎng),待病情緩解后盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng);⑦中藥治療:單味中藥,如生大黃;復(fù)方制劑;另有清胰湯(柴胡15g,白芍12g,胡黃連10g,桔殼12克,廣木香 10g,枳實10g,黃芩 10g,丹參 15g,大黃(后下)15g,茵陳 30g,生山楂30g)加減。還有柴芍承氣湯(生大黃10g,后下,芒硝10g,厚樸10g,枳實10g,柴胡10g,白芍10g,黃 芩10g,玄明粉10g,沖服)水煎服,100mL/次,口服或經(jīng)胃管注入,3次/d,7～10d為一個療程;⑧內(nèi)鏡治療:膽道緊急減壓引流及去除嵌頓膽石對膽源性SAP有效,最好在發(fā)病后24h內(nèi)進(jìn)行,對MAP在保守治療中病情惡化時行鼻膽管引流或EST。

2 結(jié)果

急性胰腺炎80例中77例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療治愈76例(95%),1例(1.25%)轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎;3例(4%)膽源性急性胰腺炎經(jīng)手術(shù)治愈。住院時間5～26d,平均14d,治愈率98.75%,重癥急性胰腺炎16例中14例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療治愈13例(86.7%)。1例(6.25%)轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎,1例形成胰腺膿腫,1例胰腺壞死超過50%轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療(12.5%)。前者治愈,后者因多器官功能衰竭經(jīng)搶救無效死亡,住院時間10～45d,平均25d,治愈率88.0%,死亡率6.0%。

3 討論

AP是胰酶對胰腺組織自身消化導(dǎo)致的化學(xué)性炎癥,一般輕癥預(yù)后良好,常見病因:膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、胰管阻塞。一般來說,根據(jù)患者的病史、癥狀和體征以及血尿淀粉酶檢查,診斷急性胰腺炎的困難不大,然而如何及早識別SAP至今仍缺乏較敏感的指標(biāo)。大多情況下,SAP的診斷需結(jié)合臨床判斷指標(biāo)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查綜合分析作出判斷。SAP是一種病情兇險、并發(fā)癥多的嚴(yán)重疾病,其病死率高達(dá)30%～50%[1-2]。常規(guī)采用禁食、胃腸減壓,補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、對癥止痛、減少胰液分泌、抗感染等治療,大多數(shù)患者可以自愈。即使是重癥急性胰腺炎也應(yīng)盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療。臨床實踐表明,重癥急性胰腺炎時經(jīng)歷大的手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎癥反應(yīng),增加病死率。中醫(yī)認(rèn)為中藥可抑制胰酶活性,降低血管通透性,改善微循環(huán),恢復(fù)胃腸功能,防止腸菌易位,降低尿素合成,增加尿素和肌酐的排除,防止肺、胃腸道和腦部并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述,采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療急性胰腺炎療效較好,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]FROSSARD JL,S TEER ML,PAS TOR CM.Acute pancreatitis[J].Lancet,2008,37(1):143-152.

[2]CAPPELL MS.Acute pancreatitis:etiology clinical presentation diagnosis and therapy[J].Med Clin North Am,2008,92(5):889-923.