劉 鋼，鄭小罕，楊 翔

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 550004)

距骨骨折后，其手術(shù)治療方法較多。但骨折的顯露和固定都較棘手，以致復(fù)位不滿意，日后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。更重要的是距骨的血供遭到破壞，容易合并距骨壞死。為了保護(hù)距骨血供，同時(shí)使術(shù)中顯露和固定更為方便，本院急診創(chuàng)傷外科自2008年6月至2010年6月對(duì)24例距骨骨折患者，均行外踝截骨距骨內(nèi)固定術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年6月至2010年6月本院急診創(chuàng)傷外科距骨骨折患者24例，男16例，女8例；年齡23～52歲，平均36歲。其中交通傷12例，高處墜落傷10例，重物砸傷2例。距骨體骨折7例，HawkinsⅡ型距骨頸骨折8例、Ⅲ型距骨頸骨折6例、Ⅳ型距骨頸骨折3例。

1.2方法 所有患者均取外踝弧形切口入路。從外踝上2 cm開始，緊貼跟腱外緣，繞外踝后方，延至距骨頭處，逐層顯露外踝。保留跟腓前、后韌帶及距腓韌帶，切開伸肌下支持帶及深筋膜，向內(nèi)外兩側(cè)牽開顯露距骨體、距骨頸及距骨頭。平踝關(guān)節(jié)處行外踝截骨，呈倒V字形，向遠(yuǎn)端牽開，顯露距骨體。內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使距骨呈半脫位狀，直視下行骨折復(fù)位，暫予2枚克氏針固定。跖屈踝關(guān)節(jié)，松弛跟腱，將其向內(nèi)側(cè)牽開，顯露距骨體后面，進(jìn)針點(diǎn)選在距骨的裸區(qū)，即最大限度地跖屈踝關(guān)節(jié)時(shí)，距骨后面都不會(huì)被覆蓋的區(qū)域。從距骨后面用2枚克氏針定位。進(jìn)針方向要求平行足底，并與足的外緣呈20°～30°夾角。攝片確定定位準(zhǔn)確后，用3.5 mm空心釘2枚固定。拆除定位針，復(fù)位距骨，整復(fù)外踝，并予張力帶鋼絲內(nèi)固定，最后行切口沖洗、止血后，逐層縫合。并常規(guī)予U型石膏外固定保護(hù)3周。

2 結(jié) 果

本組24例患者均經(jīng)外踝截骨，直視下行骨折復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均16個(gè)月。根據(jù)Maryland評(píng)分：18例為優(yōu)(90～100分)，復(fù)位良好，達(dá)解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；4例為良(85～90分)，由于狹小的距骨頸內(nèi)側(cè)面骨折粉碎嚴(yán)重，復(fù)位欠佳，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；2例中(50～74分)，發(fā)生距骨體壞死，行踝關(guān)節(jié)融合后愈合。外踝截骨均愈合，未發(fā)生骨不連。典型Ⅱ型距骨頸骨折經(jīng)外踝截骨行距骨骨折螺釘內(nèi)固定及外踝行張力帶鋼絲固定(圖1)，術(shù)后2年取出內(nèi)固定，恢復(fù)良好。

a：術(shù)前；b：術(shù)后；c：術(shù)后2年取出內(nèi)固定后。

3 討 論

距骨分頭、頸、體三部分，大部分為軟骨所覆蓋。其三面都與關(guān)節(jié)相鄰，向上組成脛距關(guān)節(jié)，向下組成距下關(guān)節(jié)，向前組成距舟關(guān)節(jié)，是踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)中心[1]。它由跗管動(dòng)脈和跗骨竇動(dòng)脈供血，其中跗管動(dòng)脈是距骨體的主要供血?jiǎng)用}，它由脛后動(dòng)脈發(fā)出，分成4～6支支配距骨體。而跗骨竇動(dòng)脈供應(yīng)距骨體外側(cè)1/8～1/4區(qū)域的血運(yùn)。當(dāng)距骨骨折后血運(yùn)破壞較大，僅殘存三角動(dòng)脈，復(fù)位和固定都很困難，容易出現(xiàn)壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。因此，距骨骨折后要求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定，更重要的是保護(hù)距骨的血供。距骨骨折傳統(tǒng)的手術(shù)入路有3種，即前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及后外側(cè)入路[3]。采用前內(nèi)側(cè)入路或結(jié)合內(nèi)踝截骨顯露術(shù)野的方法較多，但內(nèi)側(cè)常發(fā)生粉碎骨折，很難找到解剖復(fù)位的標(biāo)志[4]。同時(shí)容易損傷距骨體的主要?jiǎng)用}-跗管動(dòng)脈的分支三角動(dòng)脈。所以，本組病例均采用外踝截骨的外側(cè)入路來顯露術(shù)野。

外踝比內(nèi)踝約低1 cm，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)，阻擋距骨使其不易脫出。陳盛利等[5]指出本入路的優(yōu)點(diǎn)在于去除外踝的阻擋，內(nèi)翻位距骨暴露更充分，易于找到解剖標(biāo)志，便于復(fù)位和固定。更重要的是該入路不會(huì)損傷跗管動(dòng)脈，最大限度地保護(hù)了距骨體的血供。其缺點(diǎn)是要將外踝截?cái)?，可能造成外踝骨折不愈合[6]，患者不接受；同時(shí)，距骨內(nèi)側(cè)面暴露不充分，尤其是內(nèi)側(cè)面碎骨塊不易復(fù)位和固定。

故手術(shù)中應(yīng)注意：(1)手術(shù)切口需盡量靠近跟腱，以利于距骨后側(cè)面的充分暴露，利于更好地選擇進(jìn)針點(diǎn)[7]；(2)截骨平面不能高于脛距關(guān)節(jié)面，其目的是保護(hù)下脛腓聯(lián)合[8]；(3)Eberl等[9]在手術(shù)中采用倒V字形截骨，也是為了不損傷下脛腓聯(lián)合，同時(shí)外踝固定時(shí)也更加穩(wěn)定；(4)定位需要注意距骨的解剖形狀。因?yàn)榫喙乔靶『蟠?，其縱軸與足底平行，其與足的內(nèi)緣呈20°～30°夾角[10]，所以，手術(shù)進(jìn)針方向要平行上述兩個(gè)方向，否則螺釘容易從距骨頸的內(nèi)外緣或上下緣偏出，固定不了距骨頭，達(dá)不到固定的目的。進(jìn)針時(shí)要求盡量跖屈踝關(guān)節(jié)，使距骨在踝穴中最大限度地前移，該體位所暴露的距骨后緣才不會(huì)和踝穴相碰撞，否則置入的螺釘就可能在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)撞擊踝穴而引起疼痛，并破壞踝穴中的軟骨面，最終形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[11]。距骨固定好以后，截?cái)嗟耐怩子脧埩т摻z固定，并常規(guī)予U型石膏外固定保護(hù)3周。

通過本組病例，作者認(rèn)為HawkinsⅡ、Ⅲ、Ⅳ型距骨頸骨折，經(jīng)外踝截骨行距骨骨折內(nèi)固定術(shù)，顯露比較好，容易復(fù)位和固定。更重要的是它不會(huì)損傷距骨體殘存的血供——跗管動(dòng)脈的分支三角動(dòng)脈，最大限度地保護(hù)了距骨體的血供，減少了距骨壞死和踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，不失為一種較好的治療措施。

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