蔡晶 楊一兵 叢林海

1 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(昆明 650032)

1 病例資料

患者女，18歲，因反復(fù)聲嘶2年余，加重1月,于2010年8月2日入院。2年前感冒后出現(xiàn)聲嘶，伴咳嗽，咳痰，痰為黃色不易咳出；無(wú)發(fā)熱盜汗、腹痛腹瀉、惡心嘔吐、呼吸困難，院外抗炎治療后病情稍好轉(zhuǎn)；此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，均予以抗炎治療后好轉(zhuǎn)。于1月前再次發(fā)生聲嘶，經(jīng)抗炎治療一周無(wú)效而收入院。入院體檢：咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，全身淺表淋巴結(jié)及肝、脾未觸及腫大；頻閃喉鏡檢查：會(huì)厭、披裂活動(dòng)正常，室?guī)?、梨狀窩正常，雙側(cè)聲帶充血明顯，聲帶表面及聲門下見(jiàn)密布多個(gè)淡黃色小結(jié)節(jié)樣隆起，左側(cè)聲帶后方見(jiàn)隆起，雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常，粘膜波減弱(圖1)。喉部CT檢查示左側(cè)聲帶后方局限性隆起，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，考慮炎癥反應(yīng)。入院診斷為喉部特異性感染。入院后檢測(cè)白細(xì)胞8.05×109/L、中性粒細(xì)胞百分率67.2%，結(jié)核抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體等均為陰性。于8月6日在局麻支撐喉鏡下咽拭子取雙側(cè)聲帶、聲門下分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果為：彭氏變形桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌，真菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性 。術(shù)后選用兩者藥物敏感的派拉西舒巴坦和氨曲南兩種抗生素治療一周，同時(shí)給予布地奈德霧化吸入，患者聲嘶逐漸好轉(zhuǎn)至消失。復(fù)查頻閃喉鏡，見(jiàn)雙側(cè)聲帶色白，表面光滑，活動(dòng)良好，聲門閉合好(圖2)。

圖1 治療前頻閃喉鏡檢查圖像 雙側(cè)聲帶充血明顯，表面及聲門下見(jiàn)密布多個(gè)淡黃色小結(jié)節(jié)樣隆起，左側(cè)聲帶后方見(jiàn)隆起

圖2 治療后頻閃喉鏡檢查圖像 雙側(cè)聲帶色澤正常，表面光滑

2 討論

彭氏變形桿菌(proteus penneri)和弗勞地枸櫞酸桿菌(citrobacter freundii)均屬于革蘭陰性桿菌，在自然界分布很廣，存在于土壤、污水和垃圾中，是人和動(dòng)物腸道的正常菌群，也是條件致病菌[1]。1982年有報(bào)道[2]費(fèi)勞地枸櫞酸桿菌引起人食物中毒，自患者糞便、嘔吐物及食物中檢出此菌。在人體機(jī)體抵抗力低下、免疫系統(tǒng)抑制或?yàn)E用抗生素時(shí)彭氏變形桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌均可引起人原發(fā)性或繼發(fā)性的呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、腦膜炎、敗血癥、創(chuàng)傷感染、食物中毒等表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外有些個(gè)案報(bào)道[3～8]。但是兩者同時(shí)在腸道外組織器官引起感染者，如本例在喉部，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。本例患者有長(zhǎng)期反復(fù)的聲嘶病史，在沒(méi)有分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的情況下，反復(fù)濫用抗生素可能是導(dǎo)致這兩種條件致病菌喉部感染的主要原因。本次治療過(guò)程中，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，針對(duì)性抗炎治療一周后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

通過(guò)該病例提醒臨床醫(yī)生注意，人類腸道正常寄生菌群——彭氏變形桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌，在人體抵抗力下降時(shí)，可同時(shí)出現(xiàn)在腸道以外如喉部等部位引起感染。結(jié)合該病例臨床特點(diǎn)，提示當(dāng)患者有聲嘶、咳嗽等常見(jiàn)癥狀經(jīng)常規(guī)治療反復(fù)發(fā)作不愈時(shí)，要注意是否存在特異性感染或正常菌群的移位感染，在排查感染時(shí)一定要重視取不同部位分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，并注意排除真菌和病毒感染。治療時(shí)應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用敏感的抗生素合理應(yīng)用，并注意兩者耐藥性的產(chǎn)生。

1 張卓然，倪語(yǔ)星.臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.128～137.

2 羅海波.醫(yī)學(xué)細(xì)菌學(xué)研究進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1985.170～171.

3 Latuszynski DK, Schoch P, Qadir MT, et al. Proteus penneri urosepsis in a patient with diabetes mellitus[J]. The Journal of Critical Care, 1998, 27:146.

4 Nadia L, Stephanie M, Beatrice N, et al. Postneurosurgical meningitis due to proteus penneri with selection of a ceftriaxone-resistant isolate: Analysis of chromosomal class a β-lactamase HugA and its LysR-type regulatory protein HugR[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46:216.

5 Erkan D, Zeki Y, Itir Y. Citrobacter freundii peritonitis and tunnel infection in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J]. Journal of Medical Microbiology, 2008, 57:125.

6 Mukhopadhyay C, Dey A, Bairy I. Citrobacter freundii infection in glutaric aciduria type 1: adding insult to injury[J]. J Postgrad Med, 2008, 54: 35.

7 Kim BN, Woo JH, Ryu J,et al. Resistance to extended-spectrum cephalosporins and mortality in patients with citrobacter freundii bacteremia[J]. Infection,2003, 31:202.

8 左翠瑛. 一起由弗勞地枸櫞酸桿菌引起的食物中毒[J]. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2005,15:375.