焦仁福

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)，266071)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生斑塊破裂或糜爛、潰瘍、并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞等導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧減少而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。近年又將前兩者合稱(chēng)為非ST段抬高型ACS，約占3/4；后者稱(chēng)為ST段抬高型ACS，約占1/4(包括小部分變異型心絞痛)[1]294。ACS屬于心血管急癥，病情發(fā)展迅速，病死率高。療養(yǎng)院是許多老年人療養(yǎng)的地方，也是冠狀動(dòng)脈綜合征容易發(fā)生的地方，應(yīng)對(duì)此保持高度警惕，及早發(fā)現(xiàn)和診斷，加強(qiáng)院前治療。2007—2010年，筆者所在療養(yǎng)院診治ACS 6例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 6例患者均有明確的冠心病病史，男5例，女1例；年齡70～85歲，平均76.5歲。

1.2 發(fā)病誘因 本組4例有明確的誘因，主要為情緒激動(dòng)、勞累、用力排便，2例無(wú)明確的誘因。所有患者在發(fā)病后1 h內(nèi)得到療養(yǎng)院醫(yī)生接診處理。

1.3 臨床表現(xiàn) 胸骨后壓榨樣疼痛1例，胸骨后疼痛但不劇烈2例，呼吸困難2例，胸悶不適1例。

1.4 檢查結(jié)果 5例脈搏增快，其中4例＞90次/min；1例＜60次/min。6例血壓較平時(shí)均有不同程度的下降，呼吸頻率較平時(shí)均增快。接診后在療養(yǎng)院即查心電圖都有Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移≥0.1 mV，T波倒置或低平，有1例V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，呈單向曲線。

1.5 治療 除1例在療養(yǎng)院內(nèi)明確診斷為AMI外，其余5例均按UA診斷治療?；颊吡⒓磁P床休息，心電、血壓監(jiān)護(hù)，保持環(huán)境安靜，給予吸氧；個(gè)別給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射，有劇烈疼痛者給予嗎啡3 mg靜脈注射；抽血5 mL送檢，做心肌損傷標(biāo)志物檢查；硝酸甘油靜滴，劑量從10～15 μg/min開(kāi)始，劑量增加1次/10 min，迅速擴(kuò)張冠脈，改善心肌血供，劑量增至以能消除胸痛癥狀且不出現(xiàn)低血壓、頭痛等不良反應(yīng)時(shí)止。心率快者給予倍他樂(lè)克25 mg口服，將心率穩(wěn)定在60次/min左右；立即嚼服阿司匹林腸溶片300 mg；低分子肝素5 000 U，腹部皮下注射；同時(shí)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，立即轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，爭(zhēng)取盡早行靜脈溶栓治療或PCI治療。

1.6 隨訪 最終確診為STEMI 1例，NSTEMI 2例，UA 3例。給予靜脈溶栓治療1例，行PCI治療3例，給予常規(guī)保守治療2例。治療效果良好均出院。

2 討論

NSTEMI與UA在癥狀和心電圖上表現(xiàn)相似，合稱(chēng)為非ST段抬高型ACS。心肌血清標(biāo)志物是鑒別NSTEMI與UA的主要標(biāo)準(zhǔn)。CTnT及CTnI較傳統(tǒng)的CK和CK-MB更敏感、更可靠。UA時(shí)，心肌標(biāo)志物一般無(wú)異常增高，CTnT及CTnI升高表明心肌損害，若CTnT及CTnI超過(guò)正常值的3倍，可考慮NSTEMI的診斷[1]296。老年ACS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，缺乏典型心絞痛的癥狀，多表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶等不典型癥狀。因此對(duì)老年冠心病患者出現(xiàn)呼吸困難、胸部不適時(shí)應(yīng)考慮本病，常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，最好行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并動(dòng)態(tài)觀察其演變，同時(shí)檢查心肌損傷標(biāo)志物水平，盡快明確診斷[2]。對(duì)明確STEMI的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始再灌注治療。非ST段抬高的ACS，對(duì)此類(lèi)患者禁忌使用溶栓治療，通常進(jìn)行“預(yù)處理”，經(jīng)過(guò)2～3 d充分抗栓和抗缺血治療后，對(duì)高?；颊邞?yīng)作冠脈造影，適宜患者行PTCA或CABG。

ACS是內(nèi)科急癥，起病急，發(fā)展快，治療結(jié)果主要受是否迅速診斷和治療的影響，因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理[1]310。在療養(yǎng)院這個(gè)老年療養(yǎng)員相對(duì)較多的地方，患者癥狀往往不典型，再加上療養(yǎng)院的工作重點(diǎn)是療養(yǎng)保障，醫(yī)療急救條件及力量相對(duì)有限，臨床醫(yī)師更應(yīng)對(duì)此保持高度警惕，加強(qiáng)責(zé)任心，不斷提高對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)水平，防止出現(xiàn)誤診及漏診，爭(zhēng)取早期診斷，取得最佳的搶救時(shí)機(jī)，采取規(guī)范化的治療措施，為以后的繼續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)，從而降低病死率和致殘率。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]胡大一.堅(jiān)持循征醫(yī)學(xué)原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征[J].中華心血管雜志，2007，35(4)：289-291.