吳錫蓉 莫東平

(成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院信息科，614200)

療案首頁是療案信息最集中、最主要、最核心的部分[1]，是療養(yǎng)信息、醫(yī)療信息及醫(yī)療統(tǒng)計信息的主要數(shù)據(jù)來源，療案首頁中的信息填寫一直影響到療案整體質(zhì)量和醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。因此，為確保療案首頁完整、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫，現(xiàn)對我院歸檔療案首頁中存在的問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施。

1 資料來源

我院從2005年10月開始使用由沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院研發(fā)的“軍隊療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”，此系統(tǒng)是由多個子系統(tǒng)組成[2]，系統(tǒng)已升級到V2009版。我們利用其中的“療養(yǎng)首頁上報查詢子系統(tǒng)”，查詢我院2008—2011年出院療案5 614份，有缺陷的療案首頁511份，占9.10%。對療案首頁中缺陷項目進(jìn)行統(tǒng)計，并對存在的問題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施(表1)。

表1 療案首頁缺陷統(tǒng)計表

2 療案首頁缺陷問題分析

2.1 療養(yǎng)員的基本信息缺陷 主要包括療養(yǎng)院單位代碼、療養(yǎng)矯治效果、療案質(zhì)量結(jié)果未選擇，為“空”；療養(yǎng)證號、身份證號(軍官證號)、療案號、療養(yǎng)員姓名、出生日期、隸屬大單位、部別及單位地址等錄入錯誤；入院時未仔細(xì)問清療養(yǎng)員信息情況錄入錯誤，對再次入院療養(yǎng)人員出現(xiàn)信息前后不一致，不僅影響療養(yǎng)信息查詢，同時也給我們的工作帶來諸多的麻煩，導(dǎo)致療養(yǎng)首頁不能準(zhǔn)確的統(tǒng)計上報。

2.2 診斷信息缺陷 ①入院、出院診斷不完整，如：在出院記錄中最后診斷有兩種疾病，而首頁入院、出院診斷中只有一種疾病。②接診診斷與入院診斷不符，如：冠心病療養(yǎng)員接診診斷為健康，入院、出院診斷高血壓病和頸椎病。③診斷名稱不規(guī)范，如：診斷子宮肌瘤術(shù)后，應(yīng)為子宮肌瘤摘除術(shù)后。④診斷未按主次填寫。

2.3 其他信息缺陷 ①錄入療養(yǎng)隨員數(shù)錯誤，原因是療養(yǎng)證等級為“大區(qū)級以上”時，錄入隨員人數(shù)＞3，療養(yǎng)證等級為“軍級、師級”時，錄入隨員人數(shù)＞1。②療養(yǎng)員職務(wù)填寫不準(zhǔn)確，如：在職務(wù)一欄中出現(xiàn)填寫“離休干部”、“退休干部”、“在職干部”幾種身份，不按明確規(guī)定的正確填寫。③入院后確診日期填寫錯誤，如：入院確診日期與出院確診日期相同，入院后是否及時填寫確診時間關(guān)系到3日確診率的高低。④其他，如：療養(yǎng)首頁中錄入有非法字符，導(dǎo)致療案首頁打印時出現(xiàn)亂碼現(xiàn)象。

3 質(zhì)量改進(jìn)措施

通過對療案首頁缺陷分析，可以及時準(zhǔn)確地了解療案首頁中存在的問題，針對具體問題以便提出有效的解決辦法，確保療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。

3.1 強(qiáng)化質(zhì)量意識 加強(qiáng)工作人員的質(zhì)量意識，利用醫(yī)療文書質(zhì)量分析會、科室交班會反復(fù)講評療案質(zhì)量等[3]，引導(dǎo)他們對療案首頁填寫規(guī)范化操作，正確錄入療案首頁的每一項基礎(chǔ)信息；經(jīng)常組織醫(yī)護(hù)人員對“軟件操作手冊”進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，確保療案首頁信息準(zhǔn)確、規(guī)范。

3.2 加強(qiáng)療案質(zhì)控，完善療案管理制度 采取有效的管理制度和療案首頁上報查詢系統(tǒng)雙重監(jiān)控，實行對療養(yǎng)員基本信息的檢查工作，對個別項目入院處未能正確錄入或完善療養(yǎng)員信息等，醫(yī)生和護(hù)士工作站人員要在療養(yǎng)員出院前負(fù)責(zé)完善修改。療(病)案統(tǒng)計室嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，對每份出院人員的療案歸檔前應(yīng)認(rèn)真核查，并對核查情況及時反饋到醫(yī)務(wù)處和相關(guān)科室，對核查出的問題加以改正，保證療案首頁質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 加強(qiáng)各工作站人員進(jìn)行有針對性的崗前培訓(xùn)，特別是工作人員輪換崗位和新分配人員更要進(jìn)行崗前培訓(xùn)；因氣候的影響，我院有療養(yǎng)淡旺季之分，淡季療養(yǎng)員少，對系統(tǒng)操作就少，有些特殊的操作長時間不進(jìn)行操作會遺忘，因此應(yīng)定期不定期進(jìn)行培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)；在抓好全員培訓(xùn)、提高整體素質(zhì)的基礎(chǔ)上，確保療案首頁質(zhì)量。

3.4 部門與科室之間加強(qiáng)溝通 療(病)案統(tǒng)計室定期與入院處人員及科室人員進(jìn)行溝通，針對療案首頁存在的缺陷，現(xiàn)場反饋，在規(guī)定的時間內(nèi)及時修改；定期與醫(yī)生和護(hù)士對“如何正確填寫療案首頁”進(jìn)行深入交流，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋進(jìn)行改正[4]，確保療案首頁信息的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和完整性。

3.5 確保制度落實，增強(qiáng)管理力度 醫(yī)務(wù)處定期召開療(病)案質(zhì)量協(xié)調(diào)會，分析療案中存在的問題和缺陷，并對療案首頁存在嚴(yán)重缺陷或缺陷較多的科室和相關(guān)人員進(jìn)行全院通報[3]。建立療案質(zhì)量監(jiān)控體系，采取多種手段確保療案質(zhì)量。定期把半個月或1個月的監(jiān)控情況及時向科室反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行改正，消除錯誤信息。建立獎懲機(jī)制，進(jìn)行目標(biāo)管理，實行獎優(yōu)罰劣，把療(病)案質(zhì)量與科室和個人獎懲掛鉤，作為科室和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容之一，嚴(yán)格獎懲措施，充分調(diào)動臨床醫(yī)務(wù)人員的自覺性和積極性[5]，有效地提高療案首頁填寫質(zhì)量。

總之，提高療案首頁填寫質(zhì)量，需要全院有關(guān)部門的共同努力，必須堅持有效的管理制度和各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制相結(jié)合；加強(qiáng)教育管理，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，從而促進(jìn)療案首頁質(zhì)量的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。

[1]覃國偉，胡宗倫，袁德發(fā).病案首頁填寫對醫(yī)院統(tǒng)計指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(10)：144-145.

[2]吳錫蓉.淺淡電子療案首頁質(zhì)量面臨的問題及對策[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，19(8)：708-709.

[3]敬思猛，宋桂花，王養(yǎng)社，等.病案首頁質(zhì)量分析及控制措施[J].中國病案，2011，12(4)：17-18.

[4]蘇靜，朱艷艷，洪雅君，等.針對病案首頁質(zhì)量問題的分析與對策[J].中國病案，2011，12(9)：14-15.

[5]賀美林，彭傳薇.控制病案首頁填寫缺陷提高病案質(zhì)量[J].中國病案，2011，12(1)：12-23.