于麗娜 趙菲 張亞南

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

敵敵畏(DDVP)屬有機磷農(nóng)藥，原藥為無色透明液體，微溶于水。敵敵畏經(jīng)消化道黏膜吸收，進入體內(nèi)直接起毒性作用，在體內(nèi)迅速與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解的能力，造成乙酰膽堿大量積聚[1]，化學(xué)成分是在堿性溶液中迅速分解成硫酸二甲酯與二氯乙醛，它是膽堿酯酶的直接抑制劑。

1 病例資料

患者于2010-10-03T12：10左右在家中被其兒子發(fā)現(xiàn)意識不清、呼之不應(yīng)，口吐白沫，嘴角流涎，口唇青紫?；颊吒浇l(fā)現(xiàn)敵敵畏藥瓶(約200～300 mL)，速來我院。急診查：意識不清，呼吸消失，大動脈搏動未觸及，雙側(cè)瞳孔縮小，口唇及四肢末端青紫，口角可見泡沫樣分泌物。

2 急救

2.1 搶救措施 立即給予心肺復(fù)蘇，呼吸心跳恢復(fù)，給予洗胃(胃液可聞及有機磷氣味)，中心靜脈置管(右頸內(nèi)及股靜脈)，氣管插管呼吸機輔助通氣及氯解磷啶、阿托品靜注，床旁血液灌流等治療，查血膽堿酯酶降低，后出現(xiàn)嘔血，血壓下降，給予多巴胺維持血壓。

2.2 體格檢查 血壓93/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏126次/min。意識不清，口唇皮膚黏膜無紫紺，面部微紅，皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對光反射減弱。

2.3 輔助檢查 急診查生化：膽堿酯酶293 IU/L，鉀3.83 mmol/L，鈉137.8 mmol/L，氯113.9 mmol/L，鈣2.01 mmol/L，總二氧化碳結(jié)合力14.0 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶139 IU/L；血常規(guī)：白細胞14.9×109/L，淋巴46%，血紅蛋白152 g/L，紅細胞5.23×1012/L，血小板239×109/L；凝血四項：國際標準化比值0.91，凝血酶原時間11.6 s，活化部分凝血活酶時間22.5 s，纖維蛋白原2.6 g/L，凝血酶時間14.5 s。入科急查血常規(guī)：白細胞23.4×109/L，淋巴5.3%，血紅蛋白132 g/L，紅細胞4.53×1012/L，血小板99×109/L；血氣分析二氧化碳總含量13 mmol/L，pH值7.33，動脈血二氧化碳分壓23.4 mmHg，血氧飽和度94%，氧分壓69 mmHg，碳酸氫鹽12.6 mmol/L，堿剩余-14 mmol/L。

3 治療方案

①使用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定1.0 g，每1～2 h 1次靜脈注射，恢復(fù)膽堿酶活性，阿托品1 mg分次靜注對抗乙酰膽堿。②呼吸機輔助通氣SIMV模式，潮氣量500 mL，壓力：15 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，PEEP：4 cmH2O，氧濃度：50%，改善供氧，糾正缺氧。③持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，保持生命體征平穩(wěn)。④預(yù)防感染，頭孢西丁2.0 g靜滴，2次/d。⑤維持血壓：質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL＋多巴胺240 mg 15滴/min靜滴。⑥改善腦循環(huán)營養(yǎng)腦細胞：奧拉西坦2.0 g靜滴，1次/d。⑦治療應(yīng)急性潰瘍：奧美拉唑40 mg靜點，2次/d。⑧輸入滅活冰凍血漿增加血容量，糾正休克及凝血障礙。⑨化痰促進痰液排出，氨溴索30 mg，2次/d，入壺。⑩記24 h出入量，留置尿管。⑾完善相關(guān)血、尿、便常規(guī)、凝血四項等輔助檢查及血氣分析，復(fù)查血膽堿酯酶。⑿床旁血液灌流治療，清除血液中毒素。⒀告知家屬病情，患者病情危重，隨著病情進展可能會出現(xiàn)腦水腫、心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭、DIC等嚴重情況危及生命，以及意識不能恢復(fù)，以上情況均已向患者家屬交代，家屬表示理解。

4 護理

4.1 特級護理，報病危

4.2 呼吸機的護理 呼吸機管路妥善固定，防止人工氣道移位、脫出、阻塞。

4.3 洗胃的護理 洗胃過程中，隨時觀察洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味及患者的面色、脈搏、呼吸、血壓的變化等[2]。按醫(yī)囑及時準確給予解毒藥并觀察用藥效果，觀察并記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)，保持酸堿平衡等[3]。如患者有腹痛、休克，洗出液呈血性，應(yīng)立即停止洗胃，采取相應(yīng)的急救措施[4]。

4.4 褥瘡的護理 勤翻身，堅持每1～2 h 1次，避免拖、拉、推、拽等動作，注意翻身后體位的擺放，骨突出部位用軟枕、氣枕、氣墊等墊起；密切觀察皮膚的顏色、質(zhì)地、溫度等情況；保持床單位清潔舒適，保持皮膚清潔干燥，每日用溫水清潔皮膚1～2次，擦洗時不要過于用力，局部皮膚可涂予爽身粉[5]。

4.5 做好口腔護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理真菌感染 由于氣管插管對患者的咽部具有刺激作用，患者往往會感到口渴咽干，而且由于分泌物在口腔中堆積，容易造成誤吸或者細菌滋生造成感染，因此，護理人員應(yīng)該定期為患者濕潤、清潔口腔[6]。

5 結(jié)果

患者服用敵敵畏后，呼吸心跳停止，經(jīng)急診搶救成功后入院，給予特級護理，呼吸機輔助通氣，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，床旁血液灌流，使用膽堿酯酶復(fù)能劑，阿托品及升壓藥維持血壓，補充血容量糾正休克及凝血障礙，營養(yǎng)腦細胞，保護胃黏膜及保肝等治療。經(jīng)過28 d的治療，患者癥狀消失，患者及家屬要求出院。出院時，患者精神、睡眠、飲食好，稍感乏力，余無不適主訴。查體：血壓115/80 mmHg，心率76次/min，雙肺呼吸音清，心律齊，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。復(fù)查血色素99 g/L，膽堿酯酶恢復(fù)正常。

[1]史繼學(xué).急性中毒現(xiàn)代治療與監(jiān)測[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002：288.

[2]盧玉琴，李立華.敵敵畏中毒洗胃致胃穿孔死亡1例護理分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)，2011，2(3)：351.

[3]韓巧紅，李月英.敵敵畏中毒并發(fā)大面積皮膚潰瘍1例原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(4)：104.

[4]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：331.

[5]馮淑蘭，董淑萍，李忠意.臥床患者并發(fā)褥瘡的護理體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，2(24)：602.

[6]陳錫嫻，黃曉瓊.使用呼吸機患者的護理體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24(15)：1845.