趙連新 王光彬＊ 楊林林 武樂斌 史宏璐 白雪 李慧華（．山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院、山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 500；．山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 500）

產(chǎn)前胎兒超聲檢查方便安全有效，是產(chǎn)前篩查與診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病首選的影像學(xué)技術(shù)。很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引起胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張，因此能否發(fā)現(xiàn)是否并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是決定胎兒預(yù)后的關(guān)鍵［1］。但是超聲仍有一定的局限性，其軟組織分辨率相對較低、細(xì)微腦實(shí)質(zhì)病變難以顯示、腦內(nèi)畸形超聲表現(xiàn)多缺乏特異性，而且對于體型肥胖、羊水過少、成像區(qū)氣體較多及妊娠晚期者，超聲較難觀察胎兒腦實(shí)質(zhì)。這些因素都會影響到超聲對于側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)菏欠窈喜⑵渌袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，然而MRI不受上述因素的影響。近年來，隨著快速成像序列的臨床應(yīng)用，MRI已逐漸應(yīng)用于評價(jià)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及病變。本研究對產(chǎn)前超聲篩查出的孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張或可疑合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病但不能明確診斷的胎兒行磁共振檢查，以進(jìn)一步明確是否合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

1 材料與方法

1．1 研究對象 收集2011年1月至2012年5月因產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒孤立性腦室擴(kuò)張或可疑合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病但不能明確診斷而行胎兒顱腦MRI檢查的孕婦289例，孕婦年齡20～42歲

（平均28歲），孕周20～40周（平均32周），所有孕婦均于超聲檢查后72小時(shí)內(nèi)行MR檢查。

1．2 方法 MR機(jī)器為德國Siemens公司Magnetom Sonata Maestro Class 1．5T超導(dǎo)掃描儀，梯度場強(qiáng)度40 m T·m－1·s－1，6通道相控陣體線圈，自由呼吸，層厚3～5 mm，層間距0．3～0．9 mm，視野240 mm×390 mm，1次激勵。T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）采用半傅立葉單激勵快速自 旋 回 波 （half－Fourier acquisition single－shot turbo spin－echo，HASTE）序列，重復(fù)時(shí)間（TR）1000 ms，回波時(shí)間（TE）89 ms，反轉(zhuǎn)角150°，矩陣326×512，每次掃描時(shí)間17～24 s。T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）采用二維快速小角度激勵（FLASH）序列，TR 145 ms，TE 418 ms，反轉(zhuǎn)角70°，掃描時(shí)間19 s。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位（不能仰臥者），足先進(jìn)。嚴(yán)格控制吸收率 （specific absorption rates，SAR指生物體每單位質(zhì)量所吸收的電磁輻射功率，即吸收劑量率）值在3 w／kg以下。由2位高年資MRI診斷醫(yī)師共同分析胎兒腦MRI圖像并診斷是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并分別測量雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)寬度，分別記錄并計(jì)算2位醫(yī)師所測量的平均值。測量方法為：在經(jīng)過丘腦的橫斷面影像上于側(cè)腦室三角區(qū)測量外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁之間的最大距離，此線應(yīng)該垂直于大腦正中線。根據(jù)側(cè)腦室寬度分為4組：10～12 mm組、12～15 mm組、16～20 mm組及＞20 mm組。

胎兒雙側(cè)腦室分別進(jìn)行測量分析，雙側(cè)均擴(kuò)張者，以擴(kuò)張較重一側(cè)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度分組。

產(chǎn)前經(jīng)腹超聲檢查使用ALOKA公司的prosoundα10和GE公司的LOGIQ 9超聲診斷儀，使用凸陣探頭，頻率為3．5～5．0 Hz扇掃探頭。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS軟件（version 17，SPSS，Chicago，Ⅲ）。對于超聲與 MRI間胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度測量分組間進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，采用Kappa統(tǒng)計(jì)分析。一致性水平定義如下：κ＝0－0．40為差；κ＝0．41－0．60為中；κ＝0．61－0．80為良；κ＝0．81－1．00為優(yōu)［2］。對于 MRI上胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度及單雙側(cè)與胎兒合并其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病率間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張或可疑合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但不能明確診斷孕婦289例，3例為雙胎，均為雙胎中一胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張，因此共289例胎兒，578側(cè)側(cè)腦室，超聲與MRI間胎兒雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張程度測量分組間一致性良好（Kappa值＝0．677），具體見表1。

表1 超聲與MRI間胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度測量分組間比較

MR檢查確診胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張274例，占超聲診斷的94．8%（274／289）。胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度和孕周及孕婦年齡之間未見相關(guān)性（P＞0．05）。其中MRI上側(cè)腦室擴(kuò)張10～12 mm組110例（40．1%），13～15 mm組117例（42．7%），16～20 mm組37例（13．5%），＞20 mm 組10例（3．6%）；單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組144例（52．6%），在4組中比例分別為75．5%（83／110）、43．6%（51／117）、24．3%（9／37）、10%（1／10）（見表2）。

274例MRI診斷側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)褐校琈RI確定診斷合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病58例（21．2%，58／274）。其中10～12 mm 組9例（8．2%，9／110）；13～15 mm 組23例（19．7%，23／117）；16～20 mm組19例（51．4%，19／37）；＞20 mm 組7例（70%，7／10）。其中雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組43例（23．9%，43／180）；單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組15例（11．6%，15／129）。側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)汉喜⑵渌袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病比率4組之間兩兩比較，16～20 mm組與＞20 mm組均較10～12 mm組與13～15 mm組高（P＜0．05）；13～15 mm組比10～12 mm組高（P＜0．05）；16～20 mm組與＞20 mm組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組較單側(cè)組胎兒合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病比率高（P＜0．05）。

側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病胎兒中，以胼胝體缺如（agenesis of the corpus callosum，ACC）或發(fā)育不良（dysgenesis of the corpus callosum，DCC）（n＝23）最常見（39．7%，23／58），其次為腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）15例（25．9%，15／58）及Dandy－Walker＇s變異5例（8．6%，5／58），其余分別為中腦導(dǎo)水管梗阻及積水型無腦畸形各3例，腦室內(nèi)和（或）腦室旁出血3例，Chiari’s畸形合并脊髓脊膜膨出（MMC）、Chiari’s畸形合并尾退化綜合征、小腦發(fā)育不良、小腦蚓部腫瘤、透明隔缺如及腦穿通畸形胎兒各1例（見表2）。

表2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在MRI診斷側(cè)腦室擴(kuò)張各組胎兒中的分布

3 討 論

胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張是否伴隨有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷非常重要。胎兒產(chǎn)前超聲檢查目前仍是篩查與診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病首選的影像檢查方法。但是超聲檢查有本身的局限性并依賴于超聲檢查醫(yī)師的水平從而影響診斷。本研究中15例正常胎兒超聲誤診有側(cè)腦室擴(kuò)張。而在超聲正確診斷的274例側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)褐?，MRI發(fā)現(xiàn)58例合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，超聲均漏診或難以診斷。近年來隨著快速序列的發(fā)展，MRI產(chǎn)前檢查幾乎不受胎兒運(yùn)動的影響，應(yīng)用逐漸增多。MRI為多參數(shù)、多平面成像，圖像具有更高的軟組織及空間分辨率，與超聲相比視野較大，可直接顯示胎兒腦實(shí)質(zhì)、腦室系統(tǒng)等解剖結(jié)構(gòu)及病變，對早期診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了更準(zhǔn)確的影像診斷方法。

孕期胎兒側(cè)腦室大小較穩(wěn)定，目前以胎兒側(cè)腦室三角區(qū)寬度＞10 mm診斷為腦室擴(kuò)張，并進(jìn)一步分為3類：10～15 mm者診斷為輕度腦室擴(kuò)張；16～20 mm者診斷為中度腦室擴(kuò)張；＞20 mm者診斷為重度腦室擴(kuò)張。有研究認(rèn)為，產(chǎn)前側(cè)腦室＞12 mm胎兒產(chǎn)后腦發(fā)育較＜12 mm 胎兒差［3，4］。因此將輕度腦室擴(kuò)張進(jìn)一步分為10～12 mm及13～15 mm兩組進(jìn)行研究。本研究顯示胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度和孕周及孕婦年齡之間未見相關(guān)性。隨著側(cè)腦室擴(kuò)張程度增大，單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)罕壤郎p少，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)罕壤龃?，其合并其他中樞神?jīng)系統(tǒng)疾病比率增高。本研究中胎兒側(cè)腦室16～20 mm組與＞20 mm組合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病比率均較10～12 mm組與13～15 mm組高，13～15 mm組比10～12 mm組高，但是16～20 mm組與＞20 mm組間無明顯差異。而且雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組胎兒合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病比率較單側(cè)組高。

引起胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的病因主要有以下3個方面：①腦脊液流出道梗阻或者腦脊液吸收差；②腦發(fā)育異常，如胼胝體缺如等；③腦內(nèi)破壞性病變，包括血管源性及感染性等病變。本研究在超聲漏診的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，以胼胝體缺如或發(fā)育不全（39．7%）、腦 室 旁 白 質(zhì) 軟 化 （25．9%）及 Dandy－Walker′s變異型（8．6%）最常見。Bennettet等［5］于1996年的一項(xiàng)研究中同樣發(fā)現(xiàn)胎兒胼胝體缺如產(chǎn)前超聲檢查易漏診，尤其是在孕早中期，而在孕晚期時(shí)由于胎兒顱骨及母體骨盆偽影等因素仍然會影響超聲檢查。正常胼胝體的超聲圖像在中線結(jié)構(gòu)上顯示為在第三腦室上方的一低回聲帶。胎兒胼胝體非常薄，產(chǎn)前超聲對胼胝體的顯示比較困難，因此超聲診斷胼胝體畸形多依賴于腦室形態(tài)及大小異常等間接診斷征象如側(cè)腦室體部向兩側(cè)分開，側(cè)腦室前角窄小、內(nèi)聚，側(cè)腦室后角擴(kuò)張，第三腦室擴(kuò)張上移等。MRI可直接清楚的顯示胼胝體全貌，同時(shí)也可顯示腦室形態(tài)、大小的變化等間接征象，從而準(zhǔn)確診斷胎兒胼胝體缺如或發(fā)育不全。胎兒胼胝體畸形容易合并中線脂肪瘤、腦膨出等其他畸形，本研究中未出現(xiàn)，其原因可能是合并多種中樞畸形時(shí)超聲不易漏診而未納入本研究。側(cè)腦室旁白質(zhì)軟化可導(dǎo)致新生兒腦癱、認(rèn)知障礙、抽搐等，因此產(chǎn)前早期診斷非常重要。胎兒腦室旁白質(zhì)血管組織脆弱，感染、孕中期缺氧缺血及嚴(yán)重產(chǎn)前缺氧等都會引起胎兒生發(fā)層破裂出血、白質(zhì)缺血梗死導(dǎo)致腦室旁白質(zhì)軟化。MR上表現(xiàn)為側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)見多發(fā)囊狀T1WI等、略低信號，T2WI高信號灶。腦組織的破壞、缺失及進(jìn)一步的發(fā)育障礙均會導(dǎo)致胎兒側(cè)腦室擴(kuò)大及形態(tài)不規(guī)則。Dandy－Walker＇s變異型，以蚓部部分缺如（尤其是下蚓部）為特征，第四腦室上部及小腦上蚓部基本正常，第四腦室下部及小腦下蚓部受累，后顱凹多無顯著擴(kuò)大，因此超聲易漏診。

然而MRI的缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)顯像、費(fèi)用較超聲昂貴、有禁忌證（如幽閉恐懼綜合征、電子耳蝸植入術(shù)后）等。MRI的熱效應(yīng)也是胎兒MR檢查的潛在危險(xiǎn)因素。本研究中嚴(yán)格控制SAR值在3 w／kg以下，未發(fā)現(xiàn)有皮膚灼傷者。

總之，磁共振檢查可以多平面成像并且直接顯示胎兒腦組織，因此對于評價(jià)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張及其是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病意義較大。對于產(chǎn)前超聲診斷側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)?，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室中重度擴(kuò)張?zhí)海斜匾M(jìn)一步行MRI檢查，有助于彌補(bǔ)超聲的不足，進(jìn)一步明確診斷。

［1］ Levine D，Barnes PD，Robertson RR，et a1．Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities［J］．Radiology，2003，229（1）：51－61．

［2］ Nelles M，K?nig RS，Gieseke J，et al．Dual－source parallel RF transmission for clinical MR imaging of the spine at 3．0 T：intraindividual comparison with conventional single－source transmission［J］．Radiology 2010；257：743－753．

［3］ Tatli B，Ozer I，Ekici B，et a1．Neurodevelopmental outcome of 31 patients with borderline fetal ventriculomegaly［J］．Clin Neurol Neurosurg，2012，114（7）：969－971．Epub 2012 Mar 8．

［4］ Ouallba J，Luton D，Vuillard E，et a1．Prenatal isolated mild ventriculomgaly：outcome in 167 cases［J］．BJOG，2006，113（9）：1072－1079．

［5］ Bennett GL，Bromley B，Benacerraf BR．Agenesis of the corpus callosum：prenatal detection usually is not possible before 22 weeks of gestation［J］．Radiology，1996，199（2）：447－450．