葉華勝 (浙江玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院 317600)

十二指腸腫瘤是少見的消化道腫瘤，占胃腸道腫瘤的3.0%～6.0%，其惡性腫瘤約占整個(gè)消化道腫瘤的0.3%，小腸惡性腫瘤的30.0%[1]。手術(shù)切除是治療原發(fā)性十二指腸腫瘤的首選方法。本文對(duì)我院2008年8月至2010年8月期間收治的11例原發(fā)性十二指腸腫瘤患者的診斷和手術(shù)方式進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組11例，男性7例，女性4例；年齡34～71歲，平均58歲；發(fā)病至確診時(shí)間：4天至3年。臨床表現(xiàn)為腹部疼痛8例，惡心嘔吐5例，間歇黑便5例，腹部包塊3例，黃疸2例，上消化道梗阻2例，體重減輕2例，僅1例無(wú)明顯表現(xiàn)。

1.2 檢查方法 6例患者經(jīng)B超、CT或MRI檢查懷疑十二指腸或壺腹部占位病變；11例患者行纖維十二指腸鏡(內(nèi)鏡)檢查，結(jié)果呈陽(yáng)性10例；行上消化道鋇餐透視7例，陽(yáng)性5例，均發(fā)現(xiàn)十二指腸充盈缺損、龕影、腸壁僵硬、狹窄或梗阻。其中，球部腫瘤6例，降部腫瘤4例，水平部腫瘤1例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)為原發(fā)性十二指腸腫瘤，其中良性9例，5例為平滑肌瘤，4例為肉瘤；惡性2例，均為腺癌。

1.3 手術(shù)方式 全部患者行手術(shù)治療，術(shù)前予十二指腸鏡取材活檢或術(shù)中冷凍切片病理檢查。9例良性腫瘤中5例行腫瘤局部切除術(shù)，3例行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，1例行十二指腸節(jié)段切除術(shù)；2例惡性腫瘤均行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)。

1.4 結(jié)果 11例患者手術(shù)切除腫瘤后治愈或好轉(zhuǎn)出院，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，所有患者均健康生存。

2 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸腫瘤患者年齡多在40～59歲，平均50歲[2]。其中良性腫瘤以十二指腸平滑肌瘤多見，惡性腫瘤中腺癌患病率最高，平滑肌肉瘤次之，好發(fā)部位多位于十二指腸降部及水平部。原發(fā)性十二指腸腫瘤的癥狀、體征與腫瘤的部位、生物學(xué)特性有一定的內(nèi)在聯(lián)系。本組平均患病年齡為58歲，良性腫瘤半數(shù)以上為平滑肌瘤，惡性腫瘤均為腺癌，十二指腸球部和降部為好發(fā)部位。

原發(fā)性十二指腸腫瘤患病率低，起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可出現(xiàn)上腹疼痛不適、腹脹、黃疸或上消化道出血等癥狀[3]。本組病例臨床表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)相仿。十二指腸位于腹膜后，位置隱蔽，多以腸腔外和腸壁間生長(zhǎng)為主，早期診斷較困難，常用診斷方法有消化道氣鋇造影、腹部B超、CT掃描及內(nèi)鏡檢查，臨床診斷準(zhǔn)確率分別為57.1%、35.9%、70.6%及90.5%[4]。內(nèi)鏡檢查是診斷十二指腸腫瘤的首選手段，可以直接觀察腫瘤的形態(tài)、部位、大小和范圍，并可發(fā)現(xiàn)早期癌，通過(guò)活檢在術(shù)前作出組織學(xué)診斷，操作時(shí)盡可能觀察十二指腸降部以下組織，有利于提高診斷率[5]。本組11例均予十二指腸鏡檢查，結(jié)果呈陽(yáng)性10例。診斷十二指腸腫瘤也可以選擇上消化道鋇餐透視，十二指腸雙重氣鋇和十二指腸低張力造影是較好的診斷方法，在進(jìn)行上消化道鋇餐透視時(shí)一定要注意旋轉(zhuǎn)體位，充分暴露十二指腸環(huán)，在立位及仰臥位時(shí)注意輕壓上腹部，以充分顯示十二指腸環(huán)的每一段，持久性十二指腸黏膜皺襞變形是首先出現(xiàn)和唯一長(zhǎng)期存在的征象。本組7例予上消化道鋇餐透視，結(jié)果呈陽(yáng)性5例。B超檢查包塊檢出率高，CT檢查可清楚顯示十二指腸腔內(nèi)外的腫塊，了解腫瘤的大小、腫瘤對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)的侵犯，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而MRI檢查有良好的軟組織對(duì)比度，能多方位精確定位。本組6例經(jīng)B超、CT或MRI檢查懷疑十二指腸或壺腹部有占位病變。

手術(shù)治療方案主要根據(jù)十二指腸腫瘤所在的部位和病理學(xué)類型決定，十二指腸部位劃分除通常分為球部、降部、水平部、升部外，也常以十二指腸乳頭為界，分為乳頭上區(qū)、乳頭區(qū)、乳頭下區(qū)。胰十二指腸切除術(shù)適用于十二指腸各段腫瘤的根治性治療，是首選術(shù)式。十二指腸腫瘤局部切除主要適用于十二指腸乳頭區(qū)或降部的良性腫瘤，或因年老體弱不能耐受根治性手術(shù)的十二指腸乳頭區(qū)或降部小癌灶患者[6]。要求完全切除腫瘤基底部，切緣至少離腫瘤基底1.5cm，盡量避免切透十二指腸后壁。十二指腸節(jié)段性切除術(shù)主要適用于界限清楚、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、位于十二指腸第3、4段的小病灶或年老體質(zhì)較差不能耐受根治性手術(shù)的患者。一般認(rèn)為，此術(shù)式使病變周圍組織切除不足，不能清掃附近淋巴結(jié)，不符合腫瘤根治的原則，較易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。但如能保證切緣腫瘤陰性，末端十二指腸的手術(shù)類型也就不那么重要了。此時(shí)，局部和根治性切除均不能移去淋巴引流池。本組病例經(jīng)予相應(yīng)手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，原發(fā)性十二指腸腫瘤缺乏特異性癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡、氣鋇造影等聯(lián)合檢查，可提高術(shù)前陽(yáng)性診斷率。治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和患病的不同部位類型，選擇合理有效的手術(shù)方式，以提高治療效果。

[1]劉慷，李波，羅亮，等.原發(fā)性十二指腸腫瘤17例診治體會(huì)[J].中外健康文摘，2009，6(21):23-25.

[2]楊炎輝.原發(fā)性十二指腸腫瘤16例臨床分析[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，3(17):1602.

[3]孫風(fēng)林.56例原發(fā)性十二指腸腫瘤術(shù)式選擇與分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2010，4(3):312-315.

[4]倪啟超，張春輝，沈洪薰，等.十二指腸腫瘤58例外科診斷與治療[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(5):354-356.

[5]李鵬程，張世和，陶經(jīng)安.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤19例診治分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2005，14(3):194-196.

[6]張宗明，李剛，高原，等.原發(fā)性十二指腸腫瘤診治8例[J].世界華人消化雜志，2006,14(13):1330-1332.