羅汝秀 王雪舟 (浙江蒼南縣第三人民醫(yī)院 325804)
本文分析了55例單胎初產婦采用控釋性地諾前列酮(普貝生)促宮頸成熟引產的效果及安全性,并對胎頭是否銜接與引產效果的關系進行分析?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 2010年1月1日至6月30日在蒼南縣第三人民醫(yī)院入院待產的孕婦55例,均為初產婦,單胎頭位,胎膜未破,宮頸Bishop評分≤7分,無產科引產禁忌證,無前列腺素E2(PGE2)使用禁忌證。所有入選孕婦陰道放置普貝生一枚,放置普貝生前由專人評估胎頭銜接情況。根據(jù)定義[1],胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面,胎頭顱骨最低點達到或接近坐骨棘水平,稱為銜接。其中,胎頭銜接29例,未銜接26例。未銜接組年齡為(26±4)歲,身高(160.0±4.1)cm,孕期為(39.5±1.2)周,宮頸Bishop評分為(4.7±1.1)分, 排除明顯頭盆不稱。銜接組年齡為(27±3)歲,身高(159.0±3.6)cm,孕期為(39.3±1.3)周,宮頸Bishop評分為(5.0±1.1)分。兩組產婦年齡、身高、孕期、宮頸Bishop評分等情況大體一致,兩組產婦在用藥前均獲得知情同意。
1.2 方法 產婦在置藥前先排空膀胱,行陰道檢查及宮頸Bishop評分并記錄。用碘附消毒外陰,將普貝生送入陰道并旋轉90°,使其橫置陰道后穹隆深處。若陰道干燥,可用0.9%氯化鈉注射液濕潤或直接將栓劑噴濕后置入。置藥后產婦臥床休息2h,監(jiān)護胎心及宮縮情況,下床活動前再次行陰道檢查,看栓劑是否還橫置在陰道后穹隆深處,若出現(xiàn)臨產、破膜、宮縮過強或出現(xiàn)胎兒宮內窘迫,則立即將普貝生取出。否則,在給藥24h后取出。觀察給藥后兩組產婦的臨產開始及分娩時間,記錄分娩方式、產程、新生兒體重,出生后1、5分鐘的Apgar評分,產后出血等情況。
2.1 兩組產婦臨產和產程時間比較 自陰道放入普貝生后至臨產的時間,未銜接組平均(12.1±7.8)h,銜接組(11.2±9.1)h;未銜接組24h內臨產23例,銜接組24h內臨產24例,兩組用藥至臨產時間接近,差異沒有統(tǒng)計學意義(t=0.392,P>0.05)。兩組產婦臨產后第一產程和第二產程時間比較,未銜接組臨產后潛伏期與銜接組相比明顯延長,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.673,P<0.05);而活躍期和第二產程,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t分別為1.718、0,P>0.05)。詳見表 1。
表1 兩組促宮頸成熟后產程時間比較 (h
表1 兩組促宮頸成熟后產程時間比較 (h
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2.2 兩組產婦剖宮產率比較 未銜接組產婦的剖宮產率為26.9%(7/26),其中剖宮產指征為引產失敗1例,相對頭盆不稱2例,活躍期延緩或停滯2例,持續(xù)性枕橫位1例,持續(xù)性枕后位1例。銜接組剖宮產率為41.4%(12/29),剖宮產指征為活躍期延緩或停滯7例,胎兒窘迫可能3例,第二產程停滯1例,胎頭下降停滯1例。兩組剖宮產率比較差異沒有統(tǒng)計學意義(χ2=1.267,P>0.05)。
2.3 兩組胎心異常及羊水糞染情況 未銜接組胎心異常發(fā)生率為3.8%(1/26),銜接組為6.9%(2/29);未銜接組羊水糞染發(fā)生率為19.2%(5/26),而銜接組為13.8%(4/29)。兩組胎心異常及羊水糞染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2分別為 0.009、0.032,P>0.05)。
2.4 兩組產后出血情況 未銜接組產后出血量為(275±139)ml,銜接組為(272±133)ml,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.082,P>0.05)。出血的主要原因是宮縮乏力,經過按摩子宮和加用縮宮素后,情況均好轉。
2.5 兩組新生兒出生情況 未銜接組新生兒出生平均體重(3305±339)g,銜接組為(3395±367)g,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.941,P>0.05)。兩組新生兒出生后Apgar評分良好,無一例發(fā)生新生兒窒息。
初產婦一般在預產期前1~2周內胎頭銜接,若在臨產后胎頭未銜接則會導致分娩期并發(fā)癥增多。影響胎頭銜接的因素諸多,以往認為骨盆解剖性狹窄是阻礙胎頭入盆的主要原因;但隨著孕婦營養(yǎng)狀況不斷改善,近年來巨大兒明顯增多,胎兒過大會造成相對性頭盆不稱及異常胎位,成為初產胎頭高浮的主要原因。近年來,有些產婦因胎頭未銜接過分擔心而要求剖宮產,剖宮產率上升到一定的程度后,圍生兒病死率并未下降[2],而發(fā)生手術并發(fā)癥的機會卻增加。因此,產科醫(yī)師要合理掌握剖宮產指征。對于胎頭未銜接的初產婦分娩前要充分評估其頭盆關系,除有明顯頭盆不稱需剖宮產終止妊娠外,均可先經陰道試產。
陰道分娩的前提條件是宮頸成熟。目前促宮頸成熟有機械和藥物兩種方法,其中普貝生作為一種促宮頸成熟藥物得到廣泛運用,其有效性及安全性得到多方證實。普貝生系緩釋型PGE2,藥物以0.3mg/h恒定速度釋放,釋放時間超過12h。臨床試驗證明[3],PGE2促宮頸成熟作用機制至少包括以下幾方面:①使宮頸變軟、順應性增加,松弛宮頸平滑肌,促進宮頸擴張;②對子宮體平滑肌有收縮作用;③增加子宮肌細胞間縫隙連接結構的數(shù)量,提高子宮對縮宮素的敏感性。
本研究應用普貝生促宮頸成熟后,宮頸條件均有不同程度改善,大部分在用藥后24h內分娩;一例訴有惡心,尚能耐受,取藥后副反應消失,無一例發(fā)生宮縮過強。結果還顯示,未銜接組潛伏期長于銜接組,然而活躍期和第二產程時間接近??赡艿脑蚴?,胎頭較高不能直接壓迫子宮下段及宮頸反射性引起規(guī)則有力的宮縮,從而不能使宮頸迅速擴張。這種產程延長多表現(xiàn)在第一產程的潛伏期和活躍早期。進入活躍期后,隨著宮縮增強,胎先露下降,銜接直接壓迫子宮下段及宮頸,引起宮頸快速擴張。
吳熊軍[4]報道,初產婦臨產后胎頭未銜接使頭位難產機會大大增加,剖宮產率增加。但這不意味著臨產時以胎頭銜接作為剖宮產的指征,除對明顯的骨盆狹窄畸形選擇剖宮產外,其余無明顯頭盆不稱及一些臨界病例,均應充分陰道試產,嚴密觀察產程,有助于正確選定手術指征,降低剖宮產率。本研究中未銜接組產婦剖宮產率高于銜接組,剖宮產指征及胎兒窘迫發(fā)生率接近,這可能與樣本量小有關,需增加樣本量進一步研究。本研究未銜接組和銜接組引產成功率接近,產婦產后出血、胎心異常及羊水糞染發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計學意義。說明普貝生用于胎頭未銜接孕婦促宮頸成熟,也是安全有效的,胎頭未銜接并不是應用普貝生的禁忌證,但是對胎頭未銜接孕婦,引產前必須仔細評估頭盆關系,密切注意觀察產程,減少不良反應的發(fā)生。
[1] 張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:120-124.
[2] 嚴敏嬋,潘素珍,陳麗莎.合理掌握剖宮產指征降低圍生兒死亡率[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2000,8:762-771.
[3] 吳玲玲,尹玉竹,古健.普貝生配合縮宮素在足月妊娠引產中的臨床應用[J].中國婦產科臨床雜志,2008,9(6):431-436.
[4] 吳熊軍. 妊娠39周后胎頭未銜接48例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,2007,23(22):3948.