許瓊珍 李俊明 ( 云南曲靖市沾益縣疾病預(yù)防控制中心 65533; 曲靖市麒麟?yún)^(qū)疾病預(yù)防控制中心)

云南曲靖市沾益縣、麒麟?yún)^(qū)于1995年列為衛(wèi)生部加強(qiáng)與促進(jìn)結(jié)核病控制項(xiàng)目實(shí)施地區(qū)，以后隨著世界銀行項(xiàng)目及全球基金項(xiàng)目的實(shí)施，結(jié)核病防治工作取得了可喜的成績(jī)，但結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)依然十分嚴(yán)峻。欲使結(jié)核病得到有效控制，必須使傳染源在痊愈(或死亡)前不再產(chǎn)生或發(fā)展出另一個(gè)傳染源。要控制結(jié)核病的傳染及流行，關(guān)鍵是徹底治愈傳染性(涂陽(yáng))肺結(jié)核患者，但由于種種原因，在實(shí)施治療的過程中，許多病例不能達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，造成一定比例的慢性傳染源，甚至是耐多藥病例。本文就1995-2009年登記治療的病歷資料完整的160例復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核病例進(jìn)行分析，探討可行的控制對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來源 1995-2009年沾益縣、麒麟?yún)^(qū)登記治療的復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 查閱門診登記本、病歷資料，統(tǒng)計(jì)患者基本信息、既往用藥史及治療經(jīng)過。

1.3 復(fù)治涂陽(yáng) 指既往接受過抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月以上，現(xiàn)痰涂片仍為陽(yáng)性的患者[1]。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本信息 160例復(fù)治涂陽(yáng)患者，男性111例，女性49例；年齡15～74歲，平均45歲；病程1～20年，平均4.5年。

2.1.1 性別與年齡（表1）

表1 患者年齡與性別分布 [例（%）]

由表1可見，本次統(tǒng)計(jì)分析的患者中女性所占比例明顯少于男性;從年齡構(gòu)成看，25～64歲組患者居多。

2.1.2 文化程度 本組患者受教育程度比較低，文盲/半文盲85例(53.1%)，小學(xué)38例(23.7%)，初中33例(20.6%)，其他4例(2.5%)。

2.1.3 居住地 本組多數(shù)患者分布在農(nóng)村地區(qū)，遠(yuǎn)高于端木宏謹(jǐn)報(bào)告的農(nóng)村涂陽(yáng)患病率為城市的2.8倍[2]。160例中，居住在城鎮(zhèn)19例(11.9%)，壩區(qū)57例(35.6%)，山區(qū) 84例(52.5%)。

2.2 復(fù)治成因分析

2.2.1 患者既往診治單位及本次復(fù)治的原因分類（表2）

表2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治患者出現(xiàn)復(fù)治的原因 [例（%）]

由表2可見，50例患者既往在結(jié)防機(jī)構(gòu)診治，其中7例雖經(jīng)短程化療，但在治滿5個(gè)月時(shí)痰菌仍然陽(yáng)性(初治失敗)成為復(fù)治患者，說明初治患者已存在原發(fā)或初始耐藥[3]。既往不規(guī)則治療134例(83.7%)是本次復(fù)治的主要原因。綜合醫(yī)院、結(jié)防機(jī)構(gòu)診治病例，復(fù)發(fā)的復(fù)治病例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.961，P>0.05)，不規(guī)則治療導(dǎo)致復(fù)治的病例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.248，P<0.01);提示結(jié)防機(jī)構(gòu)的規(guī)則治療情況好于綜合醫(yī)院。

2.2.2 不規(guī)則治療(中斷/間斷用藥)原因(表3)

表3 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治患者不規(guī)則治療的原因 [例（%）]

由表3可見，在結(jié)防機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院因經(jīng)濟(jì)困難和自覺治療無(wú)效而中斷或間斷治療的患者所占百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而自覺治愈和不知需規(guī)則治療而中斷或間斷治療的患者所占百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示，在結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者主要因自覺治愈而中斷或間斷用藥，在綜合醫(yī)院治療的患者主要是不知道結(jié)核病需規(guī)則治療而中斷或間斷用藥。

2.2.3 患者既往化療方案 給標(biāo)準(zhǔn)化療方案2HRZE(S)/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R3(結(jié)防機(jī)構(gòu))治療患者50例(31.2%)，治療5個(gè)月痰涂片仍然陽(yáng)性(治療失敗)7例，復(fù)發(fā)8例，中斷或間斷治療35例。給非標(biāo)準(zhǔn)化療方案(綜合醫(yī)院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及個(gè)體診所)治療的患者110例(68.7%)，復(fù)發(fā)11例，間斷/中斷治療99例；在非標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療的患者中79例是單用(R或H)或僅兩藥聯(lián)用。

2.2.4 患者既往累計(jì)用藥時(shí)間 160例中，累計(jì)用藥1～3個(gè)月93例(58.1%)，4～7個(gè)月35例(21.9%)，8～23個(gè)月21例(13.1%)，23個(gè)月以上11例(6.9%)?？梢姡?0%的患者累計(jì)用藥時(shí)間已超過短程化療時(shí)間，不規(guī)則治療、單一用藥及不規(guī)則治療累計(jì)用藥時(shí)間長(zhǎng)，這都是耐藥患者產(chǎn)生的潛在因素[4]。

3 討論

3.1 本文資料顯示，復(fù)治涂陽(yáng)患者原因分布中，除外初治失敗和復(fù)發(fā)，主要是不規(guī)則治療，不規(guī)則治療是醫(yī)患雙方原因綜合作用的結(jié)果。

3.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或者醫(yī)生)方面的原因 非結(jié)防機(jī)構(gòu)給患者的是非標(biāo)準(zhǔn)化療方案，46.3%的患者在初次接受治療時(shí)不知道結(jié)核病需要規(guī)則治療而中斷或間斷治療；49.4%的患者單用R或H或僅RH聯(lián)用；20.0%的患者累計(jì)用藥超過了短程化療時(shí)間；21.9%的患者雖就診于結(jié)防機(jī)構(gòu)，但也因各種原因中斷了治療。這些數(shù)據(jù)都顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或醫(yī)生)是造成復(fù)發(fā)涂陽(yáng)(也是耐藥)肺結(jié)核的主要因素，原因可能為：①治療方案不合理，未遵守制訂化療方案的原則；②結(jié)核病防治宣教不恰當(dāng)、不夠或缺乏；③未實(shí)施督導(dǎo)治療或?qū)嵤o(wú)力；④醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)不高，對(duì)患者規(guī)則治療的管理缺乏責(zé)任心，對(duì)抗結(jié)核藥物的作用、化療方案的組合、結(jié)核病防治宣教的意義、督導(dǎo)的重要作用等認(rèn)識(shí)不夠，運(yùn)用不夠[4]。

3.1.2 患者方面的原因 首先從患者基本信息看，主要集中于青壯年，男性居多，低文化人群居多，農(nóng)村尤其是邊遠(yuǎn)山區(qū)患者居多。其次看不規(guī)則治療的原因，家庭經(jīng)濟(jì)困難、缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、短期治療后自認(rèn)為治愈和治療無(wú)效，這都直接或間接反映出患者的治療依從性或順從性差，文化素質(zhì)低、經(jīng)濟(jì)困難等導(dǎo)致治療隨意，不能規(guī)律治療。

3.2 不規(guī)則治療患者累計(jì)用藥時(shí)間長(zhǎng)及單一用藥或僅兩藥聯(lián)用，都將導(dǎo)致耐藥結(jié)核病甚至耐多藥結(jié)核病患者的產(chǎn)生，加上原始耐藥患者的存在，給結(jié)核病防治工作提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

3.3 本文資料顯示，65.6%的患者初次診治是在綜合醫(yī)院，醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)治療模式，化療方案不合理，缺乏系統(tǒng)的個(gè)案追蹤及規(guī)范的督導(dǎo)管理，不重視療程對(duì)結(jié)核病治療的重要性，使患者得不到合理、規(guī)范、徹底的治療。值得注意的是，結(jié)防機(jī)構(gòu)是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的執(zhí)行單位，但明顯存在督導(dǎo)管理不力。

綜上，筆者認(rèn)為要保證肺結(jié)核患者的規(guī)則治療，減少?gòu)?fù)治患者，以下措施是必須的：①患者自認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)就停止治療，不珍惜治療機(jī)會(huì)，表明患者自身的重視程度對(duì)結(jié)核病的治療起很大作用，然而患者的重視程度與他們的文化素質(zhì)、生存環(huán)境、年齡、性別等又有很大關(guān)系，加強(qiáng)健康宣教，尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)，提高公眾對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，提高治療的依從性，使之主動(dòng)配合治療，必須改變與經(jīng)濟(jì)狀況相應(yīng)的與文化背景等有關(guān)的非經(jīng)濟(jì)上的貧窮狀況[5]。②各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)預(yù)防意識(shí)，更新觀念；專職結(jié)核病防治人員必須掌握并積極推進(jìn)現(xiàn)代結(jié)核病控制技術(shù)策略，讓最具成本-效益的衛(wèi)生干預(yù)策略得以全面實(shí)施，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)，提高策略執(zhí)行力，應(yīng)是今后結(jié)防工作的重點(diǎn)。

[1] 衛(wèi)生部疾病控制司，衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國(guó)結(jié)核病防治工作手冊(cè)[M].1999:78-82.

[2] 端木宏謹(jǐn).我國(guó)結(jié)核病控制現(xiàn)況[M]//結(jié)核病學(xué)進(jìn)展.北京:光明日?qǐng)?bào)出版社，1995:328.

[3] 屠德華. 耐藥結(jié)核病及防治對(duì)策[J].中國(guó)防癆雜志，1997，19（3）:140-141.

[4] 張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000:420.

[5] 趙大海，徐飚.結(jié)核病與貧窮[J].中國(guó)防癆雜志，2004,26（3）:178.