張燕平，張振鵬，邢雁偉，王 階，趙志宏

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌供血不足所致的以胸痛、胸悶、氣短為表現(xiàn)的癥候群。冠心病為西醫(yī)病理解剖診斷名詞。對冠心病的診療，在單純藥物治療時代，依靠臨床癥候、心電圖等作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療以臨床癥候改善、心電圖缺血改善為療效標(biāo)準(zhǔn)。隨著心臟病學(xué)領(lǐng)域新診療技術(shù)的應(yīng)用，特別是冠脈造影、冠脈介入治療冠心病的診療技術(shù)等深刻影響了中醫(yī)界傳統(tǒng)的癥候認(rèn)識。一般認(rèn)為冠狀動脈血脈不暢、脈絡(luò)閉阻是冠心病共同的中醫(yī)病機(jī)［1］。冠心病患者癥象可單獨(dú)以心氣虛為主；但心氣虛的極端表現(xiàn)是什么，以及與冠脈病變嚴(yán)重程度，與心功能不全的關(guān)系如何？本文就相關(guān)病例診治進(jìn)行探討。

1 資 料

病例［1］ 患者，男，71歲，2009年4月以“反復(fù)胸悶26年，加重伴活動后氣喘1月”入院，現(xiàn)病史：患者1983年因胸痛外院診斷急性下壁心肌梗死，此后反復(fù)心絞痛發(fā)作，伴胸痛、胸悶、憋氣。入院前1個月胸悶憋氣進(jìn)行性加重，稍許活動即喘憋，伴胸痛；既往高血壓病病史1年，高脂血癥26年，慢性潰瘍性結(jié)腸炎24年。既往服用阿司匹林腸溶片引起皮下出血、便血而停服。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏72次／min，呼吸18次／min，血壓130／86mmHg（1mmHg＝0.133kPa），頸靜脈未見充盈，胸廓對稱，右下肺可聞及少量濕啰音。心界不大，心率72次／min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。心電圖：竇性心律，心率72次／min。西醫(yī)診斷：冠脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性下壁心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級；高血壓?、蠹墸O高危組）；高脂血癥；慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)證候：憋氣（＋＋＋）；神疲乏力（＋＋＋）；舌質(zhì)黯紅；脈虛無力，脈象弦數(shù)；少氣或懶言（＋＋＋）；胸悶痛（－）；心悸（＋）。生化檢查：腦鈉素 （BNP）36.86pg／mL，尿 酸 （UA）449μmol／L，尿 素 氮（BUN）9.17mmol／L，肌酐（Cr）104μmol／L，血清總膽 固醇（TC）5.16mmol／L，三酰甘油（TG）1.73mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）3.36mmol／L，高密度脂蛋白（HDL）1.18mmol／L。心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑（LVED）53mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）43%，無左室室壁運(yùn)動減低，收縮功能減低，無瓣膜返流。冠狀動脈造影示：左主干遠(yuǎn)段50%狹窄，前降支開口后90%狹窄，中間支90%mm狹窄；回旋支近段50%～95%×30 mm狹窄；右冠脈中遠(yuǎn)段99%狹窄。冠脈造影結(jié)論：冠心病，累及左冠脈主干，前降支、中間支、回旋支，右冠狀動脈。建議冠脈旁路移植術(shù)，患者及家屬拒絕，擬本次行右冠脈介入（PCI）術(shù)，植入Firebird 3.0mm×33mm、Firebird 3.0mm×29mm支架2枚，PCI期間患者出現(xiàn)心源性休克，予主動脈球囊反搏（IABP）觀察2d后恢復(fù)正常。10d后行冠脈旁路移植（CABG）術(shù)。隨診1年，予以益氣活血湯藥，患者逐漸恢復(fù)。

病例［2］ 患者，男，73歲，主因“胸悶憋氣反復(fù)發(fā)作3年，加重1月”于2010年4月收入院?；颊叱掷m(xù)胸悶憋氣，稍許活動加重，20余天不能平臥入睡，伴下肢輕中度水腫?？滔掳Y：胸悶，喘憋，乏力，不能平臥，動則加重，納眠可。既往高血壓病病史21年。2008年因尿毒癥行血透治療。查體：體溫36℃，脈搏78次／min，呼吸20次／min，血壓115／81mmHg，眼瞼輕度水腫，頸靜脈怒張，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗、低，可及散在哮鳴音，雙下肺可聞及濕啰音。心率78次／min，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣膜聽診區(qū)可聞及2／6級收縮期雜音。腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左側(cè)動靜脈內(nèi)瘺，雙下肢輕度可凹性水腫。心電圖示：心房顫動，廣泛缺血性ST－T改變。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST抬高心肌梗死，心律失常，心房顫動，心功能4級（killps），慢性腎衰尿毒癥期；維持血透，高血壓病2級（很高危）；雙腎動脈硬化癥，雙腎動脈起始部狹窄。中醫(yī)證候：憋氣（＋＋＋＋）；神疲乏力（＋＋＋＋）；舌質(zhì)黯紅，舌苔黃膩；脈虛無力，脈象弦數(shù)；少氣或懶言（＋＋＋）；胸 悶痛（－）；心悸（＋＋）；BNP 3 7 9 3 9pg／mL，UA 3 0 1 μmol／L，BUN 15.4mmol／L，Cr 416μmol／L，TC 3.36mmol／L，TG 1.06mmol／L，LDL 2.01mmol／L，HDL 1.1mmol／L。心臟超聲：全心擴(kuò)大，LVED 63mm，左室后壁下壁基段室壁運(yùn)動減弱，二尖瓣流速單峰124cm／s，LVEF 38%，主動脈瓣反流（輕度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（中度）。冠狀動脈造影示：前降支近段70%～99%×60mm彌漫性狹窄，前向血流TIMI 3級；回旋支近、中、遠(yuǎn)段50%～99%×60mm狹窄，前向血流TIMI 3級；右冠狀動脈近中段50%～99%不規(guī)則狹窄，中遠(yuǎn)100%閉塞，前向血流TIMI 0級。腎動脈造影示雙腎動脈100%閉塞。冠狀動脈造影結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，累及左冠脈前降支，回旋支，右冠脈。2次分PCI術(shù)，于前降支植入Firebird 2.5mm×29mm、3.0mm×28mm，EXCEL 2.5mm×18mm支架3枚，回旋支植入EXCEL4.0mm×28mm、4.0mm×18 mm支架2枚?；颊弑餁庋杆倬徑?，水腫消失，平臥入睡，恢復(fù)日常活動。

2 討 論

冠心病現(xiàn)為最常見的心血管疾病之一。現(xiàn)中醫(yī)界多把胸痹、心痛、胸痹心痛等類同于現(xiàn)代冠心病，認(rèn)為是由于正氣虧虛，痰濁、癖血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以檀中或左胸發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證［1］。

心的陽氣是人生命的根本。血液在脈管中循環(huán)不息的運(yùn)行，靠心臟心氣（即心陽）的推動。心為陽臟，心為陽中之太陽，以陽氣為用，而主陽氣。心居上焦，屬陽臟而主陽氣。心的功能首先是主陽氣，其次是血脈。因而發(fā)生病變，亦首先是陽氣方面的虧虛。其次才是血脈方面有所損害。心臟完成主血脈的生理功能，必須滿足兩個條件：心之形質(zhì)的完整性與心之陽氣充沛；血液的正常運(yùn)行。因此，胸陽不展，機(jī)樞痹結(jié)，是引起冠心病心絞痛的主要病理基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2.1 宗氣不足的心氣虛 冠心病病機(jī)不同醫(yī)家提法略有不同。焦樹德醫(yī)師認(rèn)為，冠心病病機(jī)不離虛實(shí)兩端，虛即宗氣不足，實(shí)乃氣滯痰瘀。宗氣不足是根本。因此，宗氣“走息道”、“貫心脈”的實(shí)現(xiàn)，實(shí)際上是通過激發(fā)心肺陽氣，俾心氣心陽溫心脈、行氣血，使肺葉布舉主司呼吸之氣、一身之氣，朝會百脈以敷助心血運(yùn)行。

宗氣不足，則氣虛，但這個泛義的氣虛證與冠心病心氣虛亦有所不同。機(jī)體整體的氣虛證《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》認(rèn)為是“久病、年高體弱，飲食失調(diào)等”因素所致［2］。通常認(rèn)為造成心氣虛證和整體氣虛的原因大致相同，傳統(tǒng)上缺乏對心氣虛的特殊性病因認(rèn)識。故臨證中經(jīng)常對整體氣虛證和心氣虛證有所混淆，對心氣虛的具體情況不能明確分析，辨證論治的療效較難判明。實(shí)際上，對于冠心病心氣虛證一定要按冠心病通、補(bǔ)治則，通暢心臟血脈，補(bǔ)益扶正［3］。

現(xiàn)認(rèn)為宗氣本質(zhì)反映心臟泵血體循環(huán)、肺循環(huán)之心肺間小循環(huán)及心臟自身血供維系心主血脈、心主陽氣之應(yīng)相匹配，故臨證中所見的與冠心病類同的胸痹心痛，除可見到典型的心臟缺血導(dǎo)致的胸前疼痛即痹痛外，也可見到肺失宜肅、氣機(jī)不利之胸滿氣塞、喘息、氣逆沖心等癥。心氣不足則胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無力，故胸悶氣短；汗為心液，心氣虛則易于汗出；心氣虛的診斷要點(diǎn)是心悸、氣短、神倦等心臟及全身功能衰弱的表現(xiàn)；簡單地講，是心的癥狀加上氣虛癥狀。

2.2 心氣虛與心陽虛鑒別 傳統(tǒng)認(rèn)為，心氣虛是由于心臟陽氣虛衰，功能減退表現(xiàn)的證候，進(jìn)一步嚴(yán)重時表現(xiàn)為心陽虛甚至心陽暴脫。心氣虛在八綱辨證中屬虛證，在臟腑辨證中屬心病。一般認(rèn)為由久病體虛、稟賦不足、或年高臟氣衰弱等因素引起。主要臨床表現(xiàn)心悸怔忡、胸悶氣短、活動后加重、汗出、神倦、面色淡白、舌淡苔白、脈虛為心氣虛。

心陽虛是在心氣虛的基礎(chǔ)上有虛寒癥狀，即心的癥狀加上陽虛的癥狀，特點(diǎn)是出現(xiàn)寒、冷、清、紫、瘀等癥狀，面色蒼白，心痛，舌淡胖，苔白滑，脈微細(xì)或結(jié)代，為心陽虛。心氣虛病情進(jìn)一步發(fā)展，損傷心陽，陽虛不運(yùn)，氣機(jī)郁滯，心脈痹阻，故心痛；陽氣不能溫煦肢體故畏寒肢冷，面色蒼白；舌淡胖，苔白滑，為陽虛寒盛之象；陽虛無力推動血行，脈道失充，故脈微細(xì)或結(jié)代。

心氣虛與心陽虛共同的癥狀一是心悸怔忡；二是胸悶氣短，動則加劇。心虛證的客觀化研究已經(jīng)涉及心功能及左室功能、血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、血管活性物質(zhì)、血小板活化、神經(jīng)免疫等諸多領(lǐng)域［4］。心虛證本質(zhì)的客觀化研究仍然存在著一定的問題，需要從不同角度不同層次進(jìn)行探討［5］。

冠心病患者，心氣虛本質(zhì)是什么？心氣虛的極端又在什么情況下表現(xiàn)出來？冠心病患者，冠脈狹窄，在活動或情緒激動時，心肌氧需和氧供失去平衡導(dǎo)致的左胸部胸悶為表現(xiàn)的心絞痛。當(dāng)心肌缺血嚴(yán)重時，心功能開始受到影響，首先是舒張功能不全，出現(xiàn)肺循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為氣短、憋氣，包括勞累性呼吸困難。進(jìn)一步發(fā)展到舒張／收縮功能不全，進(jìn)而進(jìn)入慢性收縮功能不全為主的心力衰竭階段。也就是中醫(yī)的心氣虛－心陽虛－心腎陽虛及陽虛水乏階段，但對于心氣虛的極端在哪里？什么情況下發(fā)展到陽虛？極度心氣虛如何認(rèn)識？治療手段應(yīng)如何？是否可逆？隨著冠心病介入診療技術(shù)的進(jìn)步，以及心臟超聲、BNP等檢查對這個問題的認(rèn)識提供了巨大的幫助。

通過對這兩例嚴(yán)重喘憋的冠心病患者分析，病例［1］患者胸痛、憋氣病史二十余年，發(fā)展到靜息時尚可，稍許活動，即出現(xiàn)嚴(yán)重憋氣之極氣虛表現(xiàn)，由西醫(yī)的BNP僅36.86pg／mL，結(jié)合心臟超聲，符合典型舒張功能不全性心衰表現(xiàn)，但患者表現(xiàn)為極度氣虛，動則喘憋，藥物治療效果差。病例［2］患者則表現(xiàn)為以舒張功能不全性心力衰竭為主，同時存在收縮功能不全性心衰，BNP高達(dá)37 939pg／mL（這樣的BNP水平，患者通常藥物治療效果極差）。二者的共同特點(diǎn)為：冠心病病史長，嚴(yán)重的冠脈三支病變，嚴(yán)重心肌缺血，導(dǎo)致心臟冠脈血供貯備到達(dá)崩潰的邊緣。臨床表現(xiàn)為極度喘憋為主，不能稍許活動甚至平臥入眠，與西醫(yī)界目前認(rèn)識的左房、左室順應(yīng)性下降，舒張功能降低為主，SNS及RAS神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致肺淤血而產(chǎn)生的憋氣解釋相關(guān)。按中醫(yī)冠心病的“通”、“補(bǔ)”治則，通暢冠脈狹窄，恢復(fù)嚴(yán)重心肌缺血的血供，冬眠心肌漸恢復(fù)，心臟整體舒張／收縮功能改善，心功能氣虛呈可逆性。中醫(yī)說的心陽虛，盡管行PCI及或CABG術(shù)，但心功能的改善幾乎不可逆或改善甚微。這可作為冠心病心氣虛與心陽虛鑒別的分水嶺。

以目前的醫(yī)療技術(shù)，冠脈血運(yùn)重建，包括支架介入治療或冠脈搭橋手術(shù)，能有效使患者心氣虛癥狀緩解。在此基礎(chǔ)上，宜以“通心陽，益心氣，養(yǎng)心血，調(diào)營衛(wèi)”為主。代表性方劑如痹旋氣湯：薤白5g，全瓜蔞5g，旋覆花10g，半夏15g，厚樸12g，枳殼12g，甘松15g，白檀香10g，丹參30g，桂枝10g，延胡索12g。水煎服［6］。

對極度心氣虛冠心病患者的認(rèn)識包括：病情遷延，癥候以典型心氣虛為主，與心功能不全特別是舒張功能不全顯著相關(guān)聯(lián)，往往也伴有舒張收縮功能不全／收縮功能不全；冠脈病變?yōu)闃O其嚴(yán)重的三支病變；病情可逆轉(zhuǎn)，冠脈血運(yùn)重建是治療的關(guān)鍵，藥物治療療效有限。對冠心病極度氣虛患者的深入認(rèn)識尚需更多的病例分析并進(jìn)一步探討。

［1］ 趙志宏，王階.胸痹心痛與冠心病的病證結(jié)合及辨證論治［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（5）：590－592.

［2］ 北京中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1978：106.

［3］ 蔡民坤.心氣虛證與氣虛證的相互關(guān)系淺析［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（5）：27－29.

［4］ 劉黎青，慕小婧.心虛證的客觀化研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（1）：46－48.

［5］ 劉強(qiáng)，劉璨，朱文鋒.數(shù)據(jù)挖掘：心氣虛證的鑒別診斷研究［J］.福建中醫(yī)藥，2005，36（3）：5－6.

［6］ 張澤生，張紅玉.張鸛一醫(yī)案醫(yī)話集［M］.北京：學(xué)苑出版社，2006：102.