董 靜，馬丹丹

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，北京 100029）

對于下頜牙槽嵴重度吸收的患者，種植覆蓋義齒因為有種植體提供支持和固位，因而在固位和穩(wěn)定性方面要強于傳統(tǒng)全口義齒[1，2]，并且取得了很高的成功率[3，4]。 在進行種植覆蓋義齒修復(fù)的治療計劃設(shè)計時，種植體的數(shù)目選擇由于與經(jīng)濟問題直接相關(guān)，因此成為臨床上考慮的重要因素之一，也成為臨床上修復(fù)成敗的關(guān)鍵之一。本文就不同種植體數(shù)目的選擇對下頜種植覆蓋義齒的影響進行綜述。

1 關(guān)于種植體數(shù)目的臨床研究

目前下頜種植覆蓋義齒應(yīng)用和研究最廣泛的是兩個種植體固位和四個種植體支持的覆蓋義齒[5～7]。

Visser等[5]對60位患者分為兩組，將兩個和4個種植體分別用于下頜覆蓋義齒修復(fù)，對患者隨訪5a，比較2組的臨床狀況和影像學骨吸收狀況，結(jié)果顯示2組之間統(tǒng)計學并無顯著性差異，并且2組患者對義齒的使用都很滿意。但是de Jong等人[8]同樣對60例患者分別采用2個和4個種植體進行下頜覆蓋義齒修復(fù)，追蹤10a后卻發(fā)現(xiàn)后牙區(qū)剩余牙槽嵴的吸收，兩者有顯著性統(tǒng)計學差異。而Stroker等人[9]在采用2個和4個種植體對110例患者進行下頜覆蓋義齒修復(fù)時，發(fā)現(xiàn)采用4個種植體時患者后期上部結(jié)構(gòu)的更換率高于采用2個種植體修復(fù)后的情況。

有學者開始嘗試用3個種植體。Stephan等[10]給予26例患者3個種植體支持的下頜種植覆蓋義齒修復(fù)，并將26例患者分為2組：一組為即刻負重；一組為延遲負重，隨訪2a的結(jié)果顯示，無論是即刻負重還是延遲負重，沒有出現(xiàn)1例種植體失敗的患者，并且兩組在牙周狀況，義齒穩(wěn)定性和患者滿意程度上，統(tǒng)計學都無顯著性差異，達到了較好的效果。同樣，Gickili等人[11]也對23例患者采用3個種植體進行下頜覆蓋義齒的修復(fù)，在患者滿意度和生活質(zhì)量上也取得了較好的效果。

還有學者提出，可以采用單個種植體進行下頜種植覆蓋義齒的修復(fù)。Schneider等人[12]報道了1例下頜牙槽嵴嚴重吸收的患者采用單個種植體固位的下頜覆蓋義齒修復(fù)的病例，并且取得了較好的效果。Liddelow等[13]對28例下頜無牙頜的患者進行單個種植體支持的覆蓋義齒修復(fù)，并且采用即刻負重?；颊咴谛迯?fù)后3個月和12個月復(fù)診，作者對義齒的臨床穩(wěn)定性以及影像學骨吸收進行檢查，發(fā)現(xiàn)種植體成功率高，義齒穩(wěn)定性好，并且患者滿意度高，因此作者認為，單個種植體支持的覆蓋義齒可視為一種安全、可行、經(jīng)濟的治療方案。Alsabeeha等[14]也得到了和Liddelow等相同的結(jié)論。他們同樣采用單個種植體為36位患者進行下頜覆蓋義齒修復(fù)，并且采用了早期負重的方式，也取得了很高的成功率。

盡管學者們在下頜種植覆蓋義齒使用種植體數(shù)目上的觀點不盡一致，但是，越來越多的學者提出，減少種植體的數(shù)目并不會影響種植體或修復(fù)體的成功率[5，15，16]。近5年來，對于下頜無牙頜（上頜為傳統(tǒng)全口義齒）的患者，無論使用何種種植體系統(tǒng)、何種上部結(jié)構(gòu)以及何種負重方式，在世界范圍內(nèi)，2個種植體都已成為大多數(shù)醫(yī)生臨床上的首選方案[17～19]。 并且，在 2002年達成的 MCgill共識中[15]提到：多于2個種植體用于下頜種植覆蓋義齒修復(fù)，在義齒功能和社交功能方面，并沒有顯示出更令人滿意的結(jié)果。

Fitzpatrick[20]認為：沒有一種治療方案能夠滿足所有患者的要求。由此可見，種植體的數(shù)量選擇不僅要參考患者下頜骨的自身條件，臨床和影像學檢查，還要根據(jù)患者的經(jīng)濟情況與對修復(fù)效果的期望值進行具體分析，從而制定一個臨床上易操作且成功率高，而患者又能承受并滿意的最佳方案。

2 關(guān)于種植體數(shù)目的實驗應(yīng)力分析研究

實驗應(yīng)力分析法是利用物理模型或?qū)嵨飳?gòu)件進行應(yīng)力分析的一種方法，可以對構(gòu)件進行應(yīng)力、應(yīng)變和位移等方面的分析，可用于研究固體力學的基本規(guī)律，為發(fā)展新理論提供依據(jù)。對于下頜種植覆蓋義齒的實驗應(yīng)力分析研究包括光彈性應(yīng)力分析法、電阻應(yīng)變測量法和全息干涉法等。

2.1 光彈性應(yīng)力分析研究

光彈法是由光學和彈性理論相結(jié)合，用以對結(jié)構(gòu)或零件進行應(yīng)力分析的實驗方法。此方法具有直觀性和全場性的優(yōu)點，可用于分析各種形狀復(fù)雜構(gòu)件的表面應(yīng)力及內(nèi)部應(yīng)力，適宜于研究幾何形狀和加載條件復(fù)雜的物體[21]。

Sadowsky等[22]建立三維光彈性應(yīng)力模型，比較下頜種植覆蓋義齒采用2個種植體和3個種植體時種植體周圍的應(yīng)力差異，發(fā)現(xiàn)使用3個種植體時種植體周圍的應(yīng)力最小，應(yīng)力分布最均一。Machado等人[23]同樣使用光彈性應(yīng)力分析法比較2個種植體和4個種植體應(yīng)用于下頜覆蓋義齒時的后牙區(qū)應(yīng)力分布情況的差異。結(jié)果顯示，盡管采用4個種植體時后牙區(qū)應(yīng)力集中值較使用2個種植體時大，但采用4個種植體時后牙區(qū)應(yīng)力分布更均勻，而采用2個種植體時后牙區(qū)出現(xiàn)了明顯的應(yīng)力集中區(qū)。張鐵等[24]采用三維光彈性分析法比較種植體數(shù)目對下頜種植覆蓋義齒支持組織應(yīng)力分布的影響，發(fā)現(xiàn)種植覆蓋義齒牙槽骨及種植體骨界面的應(yīng)力隨著種植體數(shù)目的增加而減小，兩者成負相關(guān)關(guān)系。

光彈性應(yīng)力分析的實驗結(jié)果一致表現(xiàn)出，無論在種植體周圍應(yīng)力還是后牙區(qū)應(yīng)力方面，增加種植體數(shù)目后，都有不同程度的減小，且應(yīng)力分布趨勢更均一。

2.2 電阻應(yīng)變測量法

Maeda等[25]同樣用電阻應(yīng)變測量法比較不同種植體數(shù)目的下頜覆蓋義齒，在磨牙區(qū)受力時其基臺所受側(cè)向力和義齒穩(wěn)定性的差別。結(jié)果顯示，除上部結(jié)構(gòu)為平臺式磁性附著體的種植覆蓋義齒，基臺所受側(cè)向力單種植體小于2種植體外，上部結(jié)構(gòu)為球帽式附著體和穹窿型磁性附著體的種植覆蓋義齒，在基臺受力和義齒穩(wěn)定性上單種植體和2個種植體之間統(tǒng)計學沒有顯著差異。因而作者認為，下頜種植覆蓋義齒上部結(jié)構(gòu)使用球帽式附著體和磁性附著體，在磨牙區(qū)功能性受力時，基臺所受側(cè)向力和義齒基托穩(wěn)定性上單個種植體和兩個種植體表現(xiàn)相似。

3 關(guān)于種植體數(shù)目的理論應(yīng)力分析研究

理論應(yīng)力分析法是指用材料力學和彈性理論求得應(yīng)力分布的理論解答?？谇会t(yī)學領(lǐng)域研究中多采用有限元法、邊界元法，均屬于力學分析中的數(shù)值計算法，目前有限元法應(yīng)用較廣泛。由于其獨有的優(yōu)勢，有限元分析法在生物力學的研究中己成為一種有效的工具。

Prakash等人[26]采用三維有限元分析法研究下頜覆蓋義齒分別采用2個種植體與4個種植體，上部結(jié)構(gòu)均采用桿卡式附著體時，在桿卡與種植體周圍骨水平的應(yīng)力及下頜骨與桿卡的扭力矩方面的不同。研究結(jié)果顯示，使用4個種植體時，桿卡與種植體周圍骨水平的應(yīng)力值要小于使用2個種植體的應(yīng)力值，而下頜骨與桿卡的扭力矩值卻大于使用2個種植體的扭力矩值，因而作者認為使用下頜覆蓋義齒修復(fù)時4個種植體是一種更好的選擇。

從下頜種植覆蓋義齒種對植體數(shù)目的研究看，大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示種植體數(shù)目的增加并不能得到更好的效果；而多數(shù)實驗和理論應(yīng)力研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)隨著種植體數(shù)目的增加，種植體及周圍骨種植體所受應(yīng)力更小。隨著下頜種植覆蓋義齒在我國的臨床實踐中得到越來越多的應(yīng)用，如何選擇適合的種植體數(shù)目，將成為口腔醫(yī)學工作者的一個重要研究內(nèi)容。

[1]Meijer HJ，Raghoebar GM，Van't Hof MA.Comparison of implant-retained mandibular overdentures and conventional complete dentures：a 10-year prospective study of clinical aspects and patient satisfaction[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2003，18（6）：879-885.

[2]Toman M，Toksavul S，Saracoglu A，et al.Masticatory performance and mandibular movement patterns of patients with natural dentitions，complete dentures， and implant-supported overdentures[J].Int J Prosthodont，2012，25（2）：135-137.

[3]Spitzl C，Pr?schel P，Wichmann M，et al.Long-term neuromuscular status in overdenture and complete denture patients with severe mandibular atrophy[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（1）：155-161.

[4]Naert I，Alsaadi G，van Steenberghe D，et al.A 10-year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oralimplantsretaining mandibularoverdentures：peri-implant outcome[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（5）：695-702.

[5]Visser A，Raghoebar GM，Meijer HJ， et al.Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants.A 5-year prospective study[J].Clin Oral Implants Res，2005，16（1）：19-25.

[6]ELsyad MA.Prosthetic aspects and patient satisfaction with resilient liner and clip attachments for bar-and implant-retained mandibular overdentures：a 3-year randomized clinical study[J].Int J Prosthodont，2012，25（2）：148-156.

[7]Das KP，Jahangiri L，Katz RV.The first-choice standard of care for an edentulous mandible：A Delphi method survey of academic prosthodontists in the United States[J].J Am Dent Assoc，2012，143（8）：881-889.

[8]de Jong MH，Wright PS，Meijer HJ，et al.Posterior mandibular residual ridge resorption in patients with overdentures supported by two or four endosseous implants in a 10-year prospective comparative study[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2010，25（6）：1168-1174.

[9]Stoker GT，Wismeijer D，van Waas MA.An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of aftercare and costanalysis with three types of mandibular implant-retained overdentures[J].J Dent Res，2007，86（3）：276-280.

[10]Stephan G，VidotF，NoharetR，etal.Implant-retained mandibular overdentures：a comparative pilot study of immediate loading versus delayed loading after two years[J].J Prosthet Dent，2007，97（6 Suppl）：S138-145.

[11]Geckili O，Bilhan H，Mumcu E.Clinical and radiographic evaluation of three-implant-retained mandibular overdentures：a 3-year retrospective study[J].Quintessence Int，2011，42（9）：721-728.

[12]Schneider GB，Synan WJ.Use of a single implant to retain a mandibular complete overdenture on the compromised a trophic alveolar ridge： a case report[J].Spec Care Dentist，2011，31（4）：138-142.

[13]Liddelow GJ，Henry PJ.A prospective study of immediately loaded single implant-retained mandibular overdentures：preliminary one-year results[J].J Prosthet Dent，2007，97（6 Suppl）：S126-137.

[14]Alsabeeha NH，Payne AG，De Silva RK，et al.Mandibular single-implant overdentures：preliminary results of a randomised-control trial on early loading with different implant diameters and attachment systems[J].Clin Oral Implants Res，2011，22（3）：330-337.

[15]Feine JS，Carlsson GE，Awad MA，et al.The McGill consensus statementon overdentures.Montreal quebec canada.May 24-25，2002[J].Int J Prosthodont，2002，15 （4）：413-414.

[16]Klemetti E.Is there a certain number of implants needed to retain an overdenture?[J].J Oral Rehabil，2008，35 Suppl 1：80-84.

[17]Roe P，Kan JY，Rungcharassaeng K.Immediate loading of unsplinted implants in the anterior mandible for overdentures：3-year results[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2011，26（6）：1296-1302.

[18]Stoker GT，Wismeijer D.Immediate loading of two implants with a mandibularimplant-retained overdenture：a new treatment protocol[J].Clin Implant Dent Relat Res，2011，13（4）：255-261.

[19]Mackie A，Lyons K，Thomson WM，et al.Mandibular twoimplant overdentures：prosthodontic maintenance using different loading protocols and attachment systems[J].Int J Prosthodont，2011，24（5）：405-416.

[20]Fitzpatrick B.Standard of care for the edentulous mandible：a systematic review[J].J Prosthet Dent，2006，95（1）：71-78.

[21]張?zhí)燔姡n江水，屈鈞利.實驗力學[M].西安：西北工業(yè)大學出版社，2008.188-189.

[22]Sadowsky SJ，Caputo AA.Stress transfer of four mandibular implant overdenture cantilever designs[J].J Prosthet Dent，2004，92（4）：328-336.

[23]Machado AC，Cardoso L，Brandt WC，et al.Photoelastic analysis of the distribution of stress in different systems of overdentures on osseous-integrated implants[J].J Craniofac Surg，2011，22（6）：2332-2336.

[24]張鐵，馬軒祥，張少鋒.種植體數(shù)目對支持組織應(yīng)力分布的影響[J].實用口腔醫(yī)學雜志，1999，19（3）：230.

[25]Maeda Y，Horisaka M，Yagi K.Biomechanical rationale for a single implant-retained mandibular overdenture：an in vitro study[J].Clin Oral Implants Res，2008，19（3）：271-275.

[26]Prakash V，D'Souza M，Adhikari R.A comparison of stress distribution and flexion among various designs of bar attachments for implant overdentures：a three dimensional finite element analysis[J].Indian J Dent Res，2009，20（1）：31-36.