張小文 周豐華 唐映蓮

廣東省連州市人民醫(yī)院，廣東連州 513400

氣管插管意外拔管（unplanned endotracheal extubation ）是指氣管導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起[1]。目前意外拔管被認(rèn)為是ICU中最常見的氣道不良事件[2]。它能引起上呼吸道損傷、誤吸、心律失常，導(dǎo)致缺氧、呼吸功能衰竭，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間甚至死亡[3]。Mort等[4]研究結(jié)果顯示，發(fā)生意外拔管后有30%需重置管，其中，72%有血流動(dòng)力學(xué)的改變和（或）氣道相關(guān)性并發(fā)癥。Carmen 等[2]研究表明，發(fā)生意外拔管的案例的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院天數(shù)是未發(fā)生意外拔管案例的2倍。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，意外拔管的發(fā)生率迥異，波動(dòng)在3.4%～22.5%[5]之間，因此，在預(yù)防意外拔管上還有很大的改善空間。筆者所在醫(yī)院根據(jù)國內(nèi)外的論證及調(diào)查所得實(shí)際情況，制定出一套護(hù)理干預(yù)對(duì)策和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并應(yīng)用于臨床，以指導(dǎo)護(hù)士日常護(hù)理工作，降低發(fā)生氣管插管意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。

1 培訓(xùn)目的及方法

1.1 培訓(xùn)目的

提高護(hù)理人員對(duì)氣管插管相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和導(dǎo)管的護(hù)理技能，預(yù)防和降低ICU氣管插管意外拔管事件，保障患者的安全及利益。

1.2 培訓(xùn)方式

在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，由1名?？谱o(hù)師擔(dān)任培訓(xùn)組長(zhǎng)，4～5名護(hù)士（護(hù)師以上職稱）擔(dān)任培訓(xùn)者，成立氣管插管安全維護(hù)小組，其中醫(yī)生擔(dān)任咨詢者和合作者的角色，采用理論授課與臨床實(shí)踐相結(jié)合的形式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容

1.3.1 第1階段（時(shí)間6學(xué)時(shí)） 采用理論授課形式，統(tǒng)一講授呼吸系統(tǒng)生理解剖及相關(guān)病理生理學(xué)、氣管插管的適應(yīng)證及禁忌證、氣管插管的護(hù)理及注意事項(xiàng)、藥物約束的使用、各種臨床評(píng)估、意外拔管的概念、危險(xiǎn)因素的分析及意外拔管的處理等理論知識(shí)。

1.3.2 第2階段技能方面（時(shí)間6學(xué)時(shí)） 采用臨床實(shí)踐方式，由各個(gè)培訓(xùn)者對(duì)受訓(xùn)同事進(jìn)行一對(duì)一的臨床帶教培訓(xùn)，實(shí)地演示ETT的固定、氣囊測(cè)壓、身體約束等，如果受訓(xùn)人員多于培訓(xùn)人員則使用工作坊形式，由培訓(xùn)人員在工作坊中現(xiàn)場(chǎng)演示如上培訓(xùn)內(nèi)容。

2 效果保證

為使培訓(xùn)者和受訓(xùn)者明確培訓(xùn)的內(nèi)容，保證培訓(xùn)效果，特制訂新入職護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)記錄表。新入職同事在接受此培訓(xùn)后的第1周，由培訓(xùn)組護(hù)士為其作首次評(píng)估，該同事開始獨(dú)立工作后的1個(gè)月內(nèi)由培訓(xùn)組護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士為其再做進(jìn)一步評(píng)估，此后至該同事入職后的1年以內(nèi)，所有培訓(xùn)組護(hù)士皆為該同事的咨詢?nèi)?，護(hù)士長(zhǎng)及專科護(hù)士不定期對(duì)受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行跟進(jìn)和指導(dǎo)。

3 討論

國內(nèi)同行對(duì)氣管插管意外拔管引起的不良后果的重視程度逐步提高。部分氣管插管意外拔管是可以預(yù)防的。培訓(xùn)涉及的相關(guān)物品易于獲取，培訓(xùn)的目的在于提高氣管插管患者的護(hù)理質(zhì)量，符合醫(yī)院的質(zhì)量管理要求，易于實(shí)施和推廣。但世界范圍內(nèi)，預(yù)防氣管插管意外拔管尚未形成統(tǒng)一看法，部分做法因各地的實(shí)情而有差異。實(shí)施計(jì)劃過程中可能遇到的各方面阻力，如醫(yī)療方面的配合問題、人力資源配置不足及潛在的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防氣管插管意外拔管是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、需要臨床不斷強(qiáng)化和改進(jìn)的護(hù)理技術(shù)。根據(jù)接受培訓(xùn)后護(hù)士的調(diào)查所知，新入職護(hù)士對(duì)預(yù)防氣管插管意外拔管重視程度高，對(duì)意外拔管的相關(guān)知識(shí)及技能掌握較全面，在看護(hù)氣管插管患者心理壓力較前明顯減小。

盡管目前氣管插管相關(guān)材料日新月異，氣管插管患者意外拔管后的緊急應(yīng)對(duì)措施也日趨完善，但仍無法避免對(duì)患者氣道、循環(huán)方面的影響[4]。

因此，降低氣管插管患者意外拔管不良事件的發(fā)生，關(guān)鍵的問題在于預(yù)防[6]。而預(yù)防意外拔管，涉及到多方面因素，要求護(hù)士具備多方面的綜合能力。在此計(jì)劃中，本研究參考了大量文獻(xiàn)，根據(jù)所在醫(yī)院的實(shí)際情況制定出完整的培訓(xùn)方案，希望提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防氣管插管意外拔管的認(rèn)識(shí)，采取切實(shí)有效的措施，減少意外拔管的發(fā)生。

[1]段攝霞， 王紅艷， 郭秀茹， 等. ICU氣管插管病人發(fā)生意外性拔管的前瞻性研究 [J].國外醫(yī)學(xué)（護(hù)理學(xué)分冊(cè)）， 1999，18（10）：457-458.

[2]Carmen B，Eva C，Maria D，et al.Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit：a prospective cohort study[J].Heart Lung，2007，36（4）：270-276.

[3]Philip M，Marion B，Patrick F.Self-extubation risk assessment tool： predictive validity in a real-life setting[J].Nursing in Critical Care，2008，13（6）：310-314.

[4]Mort TC.Unplanned tracheal extubation outside the operatingroom：a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated with emergency tracheal reintubation[J].Anesth Analg，1998，86（6）：1171-1176.

[5]Yeh S，Lee L，Ho T，et al.Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned ectubation in adult ICUs[J].Int J NursStud，2004，41（3）：255-262.

[6]陸江琴，李雪.ICU患者意外拔管的觀察與預(yù)防[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（6）：133.