閔雙鳳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450052

上頜竇穿刺是診斷、治療上頜竇疾病常用方法。由于上頜竇穿刺屬創(chuàng)傷性治療，穿刺部位隱蔽，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿刺過(guò)程中存在著危險(xiǎn)性，加之兒童配合能力差，不能很好地控制自己，增加了穿刺過(guò)程中的危險(xiǎn)性。我院自2010—06在上頜竇穿刺過(guò)程中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)兒童在上頜竇穿刺過(guò)程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分析原因，制定防范措施并實(shí)施，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-06實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理前后醫(yī)囑給予上頜竇穿刺8～14歲患兒各800例，全部病例均經(jīng)CT 確診為上頜竇炎。2組患兒在年齡、性別、病程及臨床表現(xiàn)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兒童上頜竇穿刺過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：我們采用病例回顧和文獻(xiàn)查閱相結(jié)合的方法，總結(jié)了院內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件和文獻(xiàn)報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)事件，分析原因、全面認(rèn)識(shí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)有可能發(fā)生的暈厥、鼻出血、面頰部腫脹、眼眶周腫脹、空氣栓塞、的卡因過(guò)敏、穿刺針折斷等風(fēng)險(xiǎn)，逐個(gè)制訂風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案和處理措施

1.2.2 針對(duì)個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒既往史，著重了解麻藥過(guò)敏史、出血性疾病史、暈厥史、12歲以上女孩是否為月經(jīng)期等，通過(guò)與患兒及家屬溝通，結(jié)合患兒年齡，判斷患兒的配合能力，評(píng)估患兒是否存在潛在穿刺風(fēng)險(xiǎn)因素；操作者的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、技術(shù)水平，也是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要因素。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防治措施。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理措施：在做好護(hù)士專(zhuān)科治療操作技術(shù)培訓(xùn)和主動(dòng)防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培養(yǎng)的同時(shí)，詳細(xì)分析有可能發(fā)生的幾類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的原因，制定防治措施。

1.2.3.1 暈厥原因分析及防治措施：實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后患兒無(wú)典型的暈厥發(fā)生，9例出現(xiàn)了暈厥先兆。兒童常見(jiàn)暈厥的發(fā)生原因?yàn)椋海?）患兒看到粗大的上頜竇穿刺針產(chǎn)生恐懼、怕疼、緊張心理，反射性引起血管迷走性暈厥［1］；（2）空腹、饑餓時(shí)低血糖也是誘發(fā)暈厥的另一重要因素。針對(duì)原因，我們采取如下防治措施：（1）用贊美的語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒，消除其恐懼心理，使患兒接受并配合。（2）穿刺時(shí)讓患兒閉上眼睛或用治療巾蒙住眼睛，操作過(guò)程中不斷和患兒交談，分散其注意力，消除緊張情緒。（3）同時(shí)助手輕輕撫摸或攥住患兒的手，配合操作者給患兒鼓勁，能有效緩解和減輕患兒疼痛，減少暈厥發(fā)生［2］。（4）做到麻醉充分，避免穿刺疼，本組患兒均給于2～3遍局部麻醉。（5）護(hù)士操作應(yīng)做到技術(shù)嫻熟、穩(wěn)、準(zhǔn)、一次成功。（6）患兒在空腹、饑餓或者有暈厥史情況應(yīng)避免穿刺。（7）在穿刺過(guò)程中密切觀察患兒的口唇、面色，詢(xún)問(wèn)其感覺(jué)，如有暈厥先兆，立即停止操作，讓患兒平臥，給氧氣吸入［3］。密切觀察血壓、脈搏、呼吸，且不可勉強(qiáng)沖洗，以免癥狀加重，意識(shí)喪失，造成磕碰使穿刺針刺入眼內(nèi)或顱內(nèi)造成更大的危險(xiǎn)。

1.2.3.2 面頰部腫脹及眼眶周腫脹原因分析及防治措施：風(fēng)險(xiǎn)管理后發(fā)生面頰部腫脹1 例（為上頜竇惡性腫瘤手術(shù)后），無(wú)眼眶周腫脹發(fā)生。分析以往發(fā)生及報(bào)道過(guò)的病例，原因主要為：（1）穿刺時(shí)患兒緊張不配合，突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭位使穿刺針錯(cuò)位，操作者沒(méi)確定針尖在竇腔內(nèi)就注水沖洗；也可為惡性腫瘤破壞上頜竇壁骨質(zhì)使沖洗液進(jìn)入皮下組織。（2）護(hù)士在操作時(shí)針尖方向、位置、角度不正確，用力過(guò)大，過(guò)猛。面部腫脹是由于針尖過(guò)低、角度過(guò)大；眼眶周腫脹是由于針尖過(guò)高、角度過(guò)小。（3）操作者經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)長(zhǎng)臉型或瓜子臉型患者穿刺的特殊要求認(rèn)識(shí)不夠。防治措施：（1）做好耐心細(xì)致的思想工作取得患兒配合。（2）操作者嚴(yán)格操作規(guī)程，沒(méi)確切把握針尖在竇腔內(nèi)不得注水沖洗。（3）正確掌握操作部位和方向，兒童穿刺針尖指向同側(cè)眼外眥，穿刺針與鼻中隔的夾角呈40°左右。（4）重視長(zhǎng)臉型患兒解剖特殊性，鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)較薄處略高，穿刺點(diǎn)應(yīng)稍高，穿刺角度應(yīng)稍?。?］。（5）穿刺時(shí)不可過(guò)猛。一旦發(fā)生面部或眶內(nèi)腫脹，立即拔出針頭，給予抗生素預(yù)防感染并密切觀察。

1.2.3.3 鼻出血原因分析及防治措施：3例鼻出血患者均發(fā)生在風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前，其中2例發(fā)生在穿刺時(shí)，1例發(fā)生為穿刺針后。1例為穿刺針較鈍，不能穿過(guò)骨壁，而在鼻腔外側(cè)滑行，造成黏膜損傷；1例患者有凝血機(jī)制障礙，曾有手術(shù)出血史；1例患者穿刺前50d有鼻出血住院史，沖洗時(shí)又用加熱鹽水沖洗。防治措施：①?lài)?yán)格掌握禁忌證：有出血性疾病史、女孩月經(jīng)期等患兒禁止穿刺。②及時(shí)檢查更換穿刺針，嚴(yán)禁使用禿、彎、鉤針穿刺。③不使用溫?zé)猁}水沖洗，以避免局部血管擴(kuò)張致出血。④穿刺結(jié)束后1%麻黃素棉片妥善壓迫穿刺點(diǎn)止血。

1.2.3.4 空氣栓塞原因分析及防治措施：空氣栓塞是上頜竇穿刺少見(jiàn)但易致命的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)告因上頜竇穿刺引起腦氣栓昏迷病例，兄弟醫(yī)院也有因上頜竇穿刺造成氣栓引起一過(guò)失性失明病例。分析造成氣栓原因?yàn)楦]口不通或開(kāi)放不好，用力加壓沖洗或用打空氣的方式，試圖使竇口開(kāi)放膿液排出。防治措施：沖洗時(shí)阻力大、沖不通或阻力很大有極少量液體滴出時(shí)，且不可強(qiáng)行用力加壓沖洗，更嚴(yán)禁用打空氣的方式排出竇腔內(nèi)分泌物，可用3%麻黃素棉片放入中鼻道內(nèi)上頜竇自然開(kāi)口處5～10min，使黏膜收縮，竇口開(kāi)放，再輕柔加壓試沖，如仍沖不同，即停止沖洗，避免造成氣栓。若發(fā)現(xiàn)氣栓癥狀立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予高壓氧等治療。

1.2.3.5 穿刺針折斷原因分析及防治措施：李雅英［5］報(bào)告因上頜竇穿刺針折斷致斷端滯留鼻腔病例。原因：穿刺針因各種原因變形或穿刺時(shí)拔針前未套針心，穿刺針易打彎折斷。防治措施：及時(shí)檢查、更換穿刺針，嚴(yán)格操作規(guī)程，穿刺時(shí)和拔針前必須套好針芯。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。對(duì)2010-06實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后醫(yī)囑給予上頜竇穿刺各800例患兒穿刺情況進(jìn)行比較，拒絕穿刺例數(shù)分別為74例、11例；發(fā)生各種風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)分別為10例、1例。采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)資料，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中各種各樣的不安全因素［6］。風(fēng)險(xiǎn)的管理是一個(gè)管理程序，是指對(duì)現(xiàn)有的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)病人的危害及經(jīng)濟(jì)損失。兒童上頜竇穿刺有一定的風(fēng)險(xiǎn)，一旦有風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，易導(dǎo)致醫(yī)患之間的矛盾和糾紛。因此，加強(qiáng)兒童上頜竇穿刺過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理是確?；純褐委煱踩⒈苊饧m紛的關(guān)鍵。

兒童上頜竇穿刺過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的特點(diǎn)為：兒童的遵醫(yī)行為和配合能力差；工作5a以下低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低［7］，評(píng)估不到位，是造成風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要因素。3a前我院門(mén)診治療室3位高年資護(hù)士相繼退休，接替工作的幾名護(hù)士年資較低，專(zhuān)科治療操作經(jīng)驗(yàn)不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，造成風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)有發(fā)生。對(duì)此我們加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育和操作技能培訓(xùn)，分析風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生原因，制定穿刺操作流程、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月1次經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將風(fēng)險(xiǎn)事件的消極處理變?yōu)榘l(fā)生前積極預(yù)防，減少了風(fēng)險(xiǎn)事件和拒絕穿刺例數(shù)，實(shí)現(xiàn)了上頜竇穿刺治療的安全管理。

［1］張曉燕.上頜竇穿刺術(shù)在耳鼻喉門(mén)診504例中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國(guó)談?wù)搶W(xué)雜志，2009，9（74）：3 452.

［2］凌婭婭，李巧榮，王明松.撫觸在上頜竇穿刺中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2005，4（19）：612

［3］何家榮，馬云祥主編.實(shí)用神經(jīng)學(xué)［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1993：311.

［4］黃繼紅，凌熾星.上頜竇穿刺沖洗100例操作體會(huì)［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，9（3）：154-155.

［5］李雅英.上頜竇穿刺術(shù)少見(jiàn)并發(fā)癥1例［J］.臨床耳鼻喉雜志，2006，20（13）：613.

［6］李小燕.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理成本管理的探討［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2010，28，（5）：72.

［7］楊蓮榮，戴青梅.護(hù)理員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素調(diào)查分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2008，8（5）：59.