梁 苗，孫麗君

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，貴州遵義 563099)

第1例腹腔鏡術后戳孔疝于1974年由Schif等報道［1］。腹腔鏡術后戳孔疝是一種較少見的術后并發(fā)癥。同開腹手術比較，腹腔鏡手術戳孔小，故戳孔疝的發(fā)生率低［2］，我院婦科開展腹腔鏡手術10余年，僅于近期出現(xiàn)1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，36歲，發(fā)現(xiàn)臍部戳孔處腫塊10 d?；颊咂剿伢w質較差，19 d前在我院行腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術+宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，腹腔鏡術中采用四孔法操作(10 mm、10 mm和5 mm、5 mm)。左卵巢子宮內膜異位囊腫大小6 cm×4 cm×3 cm，用電鉤電凝長約1 cm皮質，鈍銳結合分離延長切口，找到腫瘤囊壁與正常卵巢組織的分界面，完整剝離瘤體，放入標本袋。3－0可吸收線縫合卵巢。4號絲線全層縫合戳孔處脂肪層及皮膚，術后6 d拆線出院。院外第3天大便后發(fā)現(xiàn)臍周戳孔處，有一半球形包塊突出，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，大小便正常。當?shù)卦\所予消毒包扎處理，脫出組織無消失，無明顯增大;入院后查體:營養(yǎng)不良體型，腹壁臍周戳孔處，有一半球形包塊突出，大小 3．0 cm ×3．0 cm，鮮紅色，蒂寬 0．5 cm，質軟，臍部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。輔查:①腹部立臥位片(－);②腹部彩超:臍部不均質回聲3 cm×2．5 cm，與腹腔未見明顯相通;③血常規(guī)正常。入院后給予局部消毒，7號絲線根部結扎該脫出物，并覆蓋無菌紗布;操作后第二天脫出物明顯變色，于結扎線以上切除，剖視為脂肪組織。術后患者無特殊不適，予以抗炎治療3d出院。無明顯并發(fā)癥，術后恢復好，隨訪半年無復發(fā)。

2 討論

目前認為腹腔鏡術后戳孔疝發(fā)生的主要原因是患者臍周圍腹壁存在著先天性缺損或手術造成的腹壁筋膜缺損。同時戳孔疝與全身因素、Trocar類型、戳孔大小及部位、筋膜是否關閉等因素相關。本病例患者發(fā)生戳孔疝的部位為臍孔，戳孔直徑10 mm;平素體質較差，營養(yǎng)不良體型，腹壁薄，手術中未縫合腹膜及腱鞘。術后9 d大便時腹壓明顯增高至皮下組織撕裂，而大網(wǎng)膜突出嵌頓，發(fā)生戳孔疝。

腹腔鏡術后戳孔疝的治療方案應該根據(jù)其發(fā)病時間、疝環(huán)大小、疝內容物的性質等綜合分析來選擇。本病例為遲發(fā)型戳孔疝，我院處理僅予以7號絲線根部結扎并切除包塊，未常規(guī)修補筋膜。理由:①疝內容物為大網(wǎng)膜，無腸管嵌頓;②腹部包塊無增大，組織無壞死;說明大網(wǎng)膜植入腹壁缺損處并封閉疝孔;③包塊根部窄，周圍缺損腹壁已愈合。我科如此處理后患者恢復好，隨訪半年無復發(fā)。此處理具有優(yōu)點:(1)避免患者的二次手術損傷;(2)節(jié)省治療費用，可考慮應用于符合此條件的其他病例。

通過本例患者，我們認為戳孔直徑超過10 mm者、有先天因素或病理因素者均應該仔細縫合戳孔下肌腱與腹膜。我們的經(jīng)驗是在患者全麻清醒前拔出穿刺套管，將戳孔肌鞘及腹膜提起，指尖插入戳孔以明確無腸管或網(wǎng)膜嵌頓及誤夾，在直視下用不可吸收縫線間斷縫合腹膜及腱鞘。這是預防腹腔鏡術后戳孔疝的重要措施。同時，術后及時處理腹脹、嘔吐等癥狀、高危病人延遲拆線時間，均能預防術后戳孔疝的發(fā)生。

［1］Schif I，Naftolin F．Small bowel incarceration after uncomplicated laparoscopy［J］．Obstel Gynecol，1974，43(5):674－675．

［2］楊鵬，牟一平．腹腔鏡術后切口疝原因及防治［J］．中華普通外科雜志，2004，19(12):773 －774．