鄭 妮

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院病理科，廣西柳州 545005

冷凍切片對膽囊和肝外膽管疾病的診斷價值

鄭 妮

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院病理科，廣西柳州 545005

目的 通過探討術(shù)中冷凍切片對膽囊和肝外膽管疾病診斷的價值，總結(jié)膽囊和肝外膽管病變診斷的要點(diǎn)、難點(diǎn)，提高冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性。 方法 回顧性分析56例膽囊和肝外膽管病變冷凍切片診斷，對照術(shù)后石蠟切片診斷。 結(jié)果 本組冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管病變的總準(zhǔn)確率達(dá)到98.21%，其中44例良性病變的準(zhǔn)確率為100%，7例膽囊癌的準(zhǔn)確率為87.5%，4例肝外膽管癌的準(zhǔn)確率為100%。 結(jié)論 冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病具有較高的準(zhǔn)確性和敏感性。關(guān)注冷凍制片過程的各環(huán)節(jié)、提高診斷水平是提高診斷準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。

冷凍切片；膽囊和肝外膽管；診斷；價值

原發(fā)性膽囊癌及肝外膽管癌缺少早期診斷的手段和方法，與黃色肉芽腫性膽囊炎、IgG4相關(guān)性膽管炎（IAC）等良性病變不但臨床表現(xiàn)相似、影像學(xué)檢查確診困難，有時甚至在術(shù)中直視下也難以鑒別，具有較高的術(shù)前和術(shù)中誤診率[1-3]。術(shù)中明確診斷有助于指導(dǎo)治療，避免不必要的手術(shù)。為此筆者收集了本院2007年7月～2010年8月共56例膽囊和肝外膽管病變的冷凍切片資料，與石蠟切片診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析，探討冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病的價值及診斷的要點(diǎn)、難點(diǎn)，以期進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了本院2007年7月～2010年8月共56例膽囊和肝外膽管病變的冷凍切片資料，其中膽囊病變41例（73.21%）、肝外膽管病變15例（26.79%）。男女患者各28例，年齡2～81歲，平均54.47歲。

1.2 方法

病理醫(yī)師于病變最明顯處取材1～2塊，冷凍制片，光鏡觀察、診斷。冷凍殘余、剩余組織做常規(guī)石蠟切片對比觀察，必要時進(jìn)行免疫組化檢測，分析冷凍切片對診斷膽囊及肝外膽管疾病的準(zhǔn)確性。結(jié)果分為確診、誤診、延遲診斷、漏診4種情況[4]。

2 結(jié)果

（1）膽囊和肝外膽管良性病變44例，冷凍切片全部確診。（2）膽囊癌8例，其中高分化腺癌4例、低分化腺癌2例、乳頭狀腺瘤癌變2例。冷凍切片7例確診，1例漏診，確診率為87.5%。其中1例乳頭狀腺瘤癌變冷凍切片僅診斷乳頭狀腺瘤。（3）肝外膽管癌4例，其中腺癌2例、鱗癌1例、乳頭狀腺瘤癌變1例。冷凍切片全部確診。本組冷凍切片總診斷準(zhǔn)確率為98.21%。

3 討論

3.1 冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病的價值

本組病變診斷的總準(zhǔn)確率達(dá)98.21%，說明冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病具有較高的準(zhǔn)確性。

3.2 膽囊和肝外膽管疾病冷凍切片診斷的要點(diǎn)、難點(diǎn)

膽囊和肝外膽管腫瘤雖然在流行病學(xué)、病因?qū)W和臨床表現(xiàn)上存在明顯差異，但它們的正常組織以及由其發(fā)生的腫瘤具有相似的組織學(xué)特點(diǎn)和免疫表達(dá)特征。高-中分化腺癌是該部位最常見的惡性上皮性腫瘤，腺體結(jié)構(gòu)分化良好、細(xì)胞分化差是它們共同的組織學(xué)特征，顯微鏡下表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)類似于正常腺體的腺腔中被覆一層或數(shù)層高度異型的、具有大核及明顯核仁的細(xì)胞。因肝外膽管壁無完整的平滑肌層、膽囊壁平滑肌層無明確的環(huán)層和縱層且直接毗鄰黏膜固有膜而類似于黏膜肌，此外膽道系統(tǒng)炎癥性病變往往伴隨反應(yīng)性上皮非典型性（異型修復(fù)）改變，冷凍切片診斷中有可能將某些正常結(jié)構(gòu)或炎性病變誤診為高分化腺癌。

3.2.1 膽囊的Rokitansky-Aschoff竇、肝外膽管的Beale腔周小囊與腺癌的鑒別：（1）Rokitansky-Aschoff竇是膽囊黏膜上皮廣泛下陷并穿過肌層形成的憩室，常延伸至肌層外。病變境界清楚，與平滑肌關(guān)系密切的、呈囊性擴(kuò)張的腺體與膽囊表面黏膜垂直，上皮細(xì)胞核形態(tài)一致、缺乏非典型性是其與高分化腺癌的鑒別要點(diǎn)。（2）Beale腔周小囊是膽管黏膜上皮內(nèi)陷形成的Beale小囊周圍的叢狀小腺泡，正常時可見于大的肝外膽管壁的任何部位。良性腺體排列成分葉狀結(jié)構(gòu)、由一層纖維結(jié)締組織圍繞，不侵犯神經(jīng)是其與高分化腺癌最重要的鑒別依據(jù)。有時炎癥伴隨反應(yīng)性上皮非典型性（異型修復(fù)）改變因再生上皮具有細(xì)胞體積大，胞質(zhì)嗜堿性，核大呈空泡狀、伴有某種程度的深染、具有明顯的核仁、核分裂象常見等酷似上皮內(nèi)腫瘤的細(xì)胞特征，可能使上述病變與腺癌的鑒別非常困難。異型修復(fù)的上皮細(xì)胞群具有多樣性，即再生上皮中除異型的再生細(xì)胞外，還包括了錐形樣細(xì)胞、伴或不伴黏液分泌的低柱狀細(xì)胞和細(xì)高的嗜堿性細(xì)胞，缺乏與正常上皮的突然轉(zhuǎn)變；常伴隨急性炎癥和潰瘍；上皮非典型性與反應(yīng)性間質(zhì)非典型性程度成正比等組織學(xué)特點(diǎn)是最可信的鑒別特征。

3.2.2 膽囊腺癌的深部浸潤與腺癌擴(kuò)展至Rokitansky-Aschoff竇的鑒別：由于決定膽囊癌預(yù)后最具意義的獨(dú)立因素是確診時腫瘤的分期，因此區(qū)分無浸潤/微小浸潤性腺癌與浸潤性腺癌極為重要。與神經(jīng)周圍和神經(jīng)內(nèi)浸潤有時甚至可能是確診肝外膽管癌的唯一依據(jù)不同，僅有神經(jīng)侵犯不能作為膽囊腺癌的診斷依據(jù)，因?yàn)檫@些特征也可出現(xiàn)在伴有幽門腺化生及腺肌瘤性增生的膽囊壁中[5-6]，它們類似于乳腺等其他部位的良性上皮成分的陷入。小腺體平行于黏膜表面、周圍有反應(yīng)性增生的致密纖維組織將其與膽囊平滑肌束分隔等組織學(xué)特點(diǎn)提示膽囊腺癌的深部浸潤而非腺癌擴(kuò)展至Rokitansky-Aschoff竇；其表面常見排列成實(shí)性、篩狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型明顯，出現(xiàn)腫瘤性壞死及致密纖維性間質(zhì)等具有腺瘤惡變特征的腺體[7]。

3.2.3 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：是以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥、阻塞和纖維化為特征的慢性膽汁淤積性肝病，往往與炎性腸病、膽管癌相關(guān)。激素治療無效，常需肝移植。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)及磁共振胰膽管造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)特征性的膽道節(jié)段性纖維性狹窄伴囊性擴(kuò)張[8-9]。組織學(xué)表現(xiàn)為閉塞性膽管炎，膽管上皮細(xì)胞常見壞死、缺失、潰瘍，甚至異型增生而易誤診為硬化性膽管癌。前者膽管周圍腺體保留小葉形狀，可見呈同心圓狀排列的纖維結(jié)締組織圍繞，不侵犯周圍神經(jīng)，特別是膽管上皮細(xì)胞呈洋蔥皮樣纖維化是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。血清胰蛋白酶原-2及FISH檢測可能有助于發(fā)現(xiàn)PSC相關(guān)的早期膽管癌[10-11]。

3.2.4 IgG4相關(guān)性膽管炎（IAC）：IAC的臨床癥狀、生化和膽道造影表現(xiàn)與PSC及膽管癌相似，多數(shù)病例對激素治療敏感甚至可完全緩解。組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴－漿細(xì)胞性硬化性膽管炎伴有閉塞性靜脈炎和席紋狀纖維化[12]，IgG4陽性漿細(xì)胞大量浸潤（＞10個/高倍視野）是其特征性表現(xiàn)之一，膽管上皮一般不受累。靜脈壁炎癥反應(yīng)有助于IAC與PSC或膽管癌鑒別，后兩者無靜脈壁炎癥反應(yīng)。

3.3 提高冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病的準(zhǔn)確性

制片不良、病變復(fù)雜及診斷經(jīng)驗(yàn)不足等因素往往導(dǎo)致冷凍切片的誤診或延遲診斷。此外，為了防止膽瘺的發(fā)生，肝外膽管術(shù)中送檢的組織一般都很小，常常只切取少量管壁組織、或用刮勺取少許破碎組織送檢，特別是在一些纖維硬化性病變，由于纖維化明顯，能刮取的病變實(shí)質(zhì)成分極少，極易造成漏診。因此，必須對冷凍切片診斷過程中的各個環(huán)節(jié)都足夠重視。

3.3.1 術(shù)前全面了解病史和臨床需求、告知手術(shù)醫(yī)師冷凍切片診斷的適應(yīng)征、局限性及標(biāo)本送檢要求，建議臨床僅在懷疑膽管癌或少見的感染性病變時才進(jìn)行肝外膽管活檢。

3.3.2 注重標(biāo)本的大體觀察與取材。部分膽囊癌病例大體表現(xiàn)不明顯、而在冷凍切片中要區(qū)別膽管纖維炎癥性病變與腺癌相當(dāng)困難，因此大體檢材時應(yīng)觸摸整個送檢標(biāo)本，膽囊/膽管壁增厚的任何可疑部位都應(yīng)取材制片，以免遺漏，手術(shù)切緣應(yīng)常規(guī)取材。在診斷中發(fā)現(xiàn)異型增生時，應(yīng)重新檢查大體標(biāo)本并廣泛取材以除外浸潤癌。

3.3.3 診斷中有疑問應(yīng)及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，詢問手術(shù)所見，或直接參觀手術(shù)、要求重新送檢，復(fù)雜疑難的病例經(jīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通后可采取延遲診斷。

3.3.4 術(shù)后及時總結(jié)分析，不斷累積冷凍切片診斷經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平。

總之，冷凍切片診斷技術(shù)是術(shù)中確定膽囊和肝外膽管病變性質(zhì)的較為可靠的方法，具有較高的準(zhǔn)確性。但由于膽囊和肝外膽管病變復(fù)雜，受取材、腫瘤分化程度及診斷經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，術(shù)中冷凍切片檢查仍有一定的漏診和誤診率，良惡難定、復(fù)雜疑難和少見的病例以及切片質(zhì)量不佳時宜采取延遲診斷。

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Diagnosis value of frozen section in gallbladder and extrahepatic bile ducts disease

ZHENG Ni
Department of Pathology,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo analyze the value of intraoperative frozen section in gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases，and to conclude their important and difficult points in diagnosing,to raise the accuracy of frozen sections.MethodsDiagnosis of 56 frozen sections of gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases and their corresponding final diagnosis on routine sections were reviewed.ResultsThe overall accurate rate of diagnosis was 98.21%.44 cases with benign lesions were diagnosed correctly(100%),and 7 cases with carcinoma of gallbladder were diagnosed correctly(87.5%),and 4 cases with carcinoma of extrahepatic bile ducts were diagnosed correctly (100%).ConclusionFrozen section is valuable in the diagnosis of gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases.Pay attention to every step of frozen processes and improved diagnostic ability is the key link to raise the accuracy.

Frozen section；Gallbladder and extrahepatic bile ducts；Diagnosis；Value

R735.8；R361+.2

B

1674-4721（2012）11（b）-0105-02

2012-08-15 本文編輯：魏玉坡）