王勇 王建仁 唐恬 黃鑫

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科常見和多發(fā)的疾病，治療比較復雜，術(shù)后殘石率較高。傳統(tǒng)方法采用膽道探查術(shù)進行肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療，但該方法術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率較高，可高達48%［1］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石是近年來發(fā)展起來的新的治療方法，殘石率相對較低。本研究聯(lián)合應(yīng)用膽道探查術(shù)和輸尿管鏡氣壓彈道碎石方法治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2009年1月至2011年12月期間住院的30例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象。患者年齡在28～73歲之間，平均為(51.3±6.2)歲。男10例，女20例。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查，并至少有兩項檢查結(jié)果顯示有肝內(nèi)外膽管結(jié)石。排除合并有嚴重心肺腦腎等疾病的患者，血液病或免疫功能障礙性疾病的患者。

1.2 結(jié)石情況 30例患者中，單純膽總管結(jié)石9例(30.0%)，膽總管結(jié)石并左右肝內(nèi)膽管結(jié)13例(43.3%)，膽總管結(jié)石并左肝內(nèi)膽管結(jié)石5例(16.7%)，膽總管結(jié)石并右肝內(nèi)膽管結(jié)石3例(10.0%)。

1.3 儀器和手術(shù)方法

1.3.1 儀器 德國WolfF8/9.8輸尿管硬鏡和取石鉗。用前需用福爾馬林將輸尿管硬鏡熏蒸6 h以上，并用蒸餾水沖洗干凈。

1.3.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，氣管插管行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。采用右側(cè)腹直肌切口，肝外膽管結(jié)石的探查和碎石:切除膽囊，切開膽總管，有膽總管、左右肝管結(jié)石的先盡可能取盡，置入輸尿管鏡按照由左到右由上到下的順序進行膽管的檢查，即分別檢查左右膽管、肝總管及膽總管全段，對于嵌頓較大的結(jié)石，很難用取石鉗取出，此時用氣壓彈道碎石機行彈道碎石，將擊碎的結(jié)石取出或沖洗。肝內(nèi)膽管結(jié)石:經(jīng)由膽總管切口置入輸尿管鏡分別進入左右肝管進行肝內(nèi)膽管的膽道探查，并用氣壓彈道碎石機行彈道碎石，并行沖洗將擊碎的結(jié)石沖出。術(shù)后用激素治療，防止膽管水腫。

2 結(jié)果

經(jīng)過膽道探查術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療30例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，取得顯著效果。28例患者經(jīng)探查和取石碎石術(shù)，術(shù)后經(jīng)CT檢查和膽管造影檢查證實沒有殘留結(jié)石;2例患者在肝門前方位置有結(jié)石殘留。本組治愈率為93.3%，殘石率為6.7%。

手術(shù)時間為120～208 min，平均為160 min;術(shù)中出血量為35～230 ml，平均為105 ml;術(shù)后患者腸蠕動功能的恢復時間為1～3 d，平均2 d。術(shù)后沒有出現(xiàn)膽道出血和膽漏等并發(fā)癥，也沒有黃疸、腹痛和發(fā)熱癥狀出現(xiàn)。

3 討論

通常肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)生部位較深，不容易取石，加之多數(shù)患者同時合并肝內(nèi)膽管狹窄，導致殘石率較高、結(jié)石復發(fā)率高和膽管炎發(fā)生率高的問題。膽道探查術(shù)能夠通過纖維膽道鏡將多數(shù)結(jié)石取出，但對于體積較大的結(jié)石或膏狀結(jié)石通常很難取出，這部分結(jié)石的殘留和復發(fā)率較高［2］。

而輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)對于三級膽管內(nèi)結(jié)石、膽管狹窄和較大結(jié)石即可先碎石然后將較小的結(jié)石順利沖洗取出，且對于膏狀結(jié)石的取石效果顯著。減少了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷和痛苦。該方法的治愈率高，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復快、殘石率低［3］。輸尿管鏡較纖維膽道鏡更為纖細，能夠達到肝內(nèi)外二、三級膽管等遠處部位;碎石是其重要的特點，能夠?qū)⒔Y(jié)石擊碎為粉末并隨水流出;對于膏狀結(jié)石、泥沙樣結(jié)石等有很好的治療效果。

總之，膽道探查術(shù)結(jié)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)能夠充分利用兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，減少了患者的損傷，提高了結(jié)石取出率，降低了殘石率和再手術(shù)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王子建.預防膽道復發(fā)結(jié)石降低再手術(shù)率.肝膽外科雜志，2000，6(8):248-251.

［2］楊紹雄，李勇，羅衡桂，等.肝葉段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄的體會.臨床醫(yī)學，2005，25(3):50-52.

［3］侯東生，劉衍民，李遜，等.電視輸尿管硬鏡治療膽道術(shù)后殘石.中國普通外科雜志，1995，4:25-26.