王江波 梁浩 程遠(yuǎn)方 王相臣 陳晶

食管癌術(shù)后吻合口漏在食管癌術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口漏后并發(fā)胸腔感染、多臟器功能衰竭，可導(dǎo)致患者死亡。我科從2009年6月至2011年12月，應(yīng)用大網(wǎng)膜包埋式后的胃食管吻合技術(shù)，在防止術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏方面取得明顯療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管癌賁門(mén)癌切除術(shù)180例患者，男112例，女68例。年齡48～75歲，平均63.3歲。其中食管中段癌46例，下段癌74例，賁門(mén)癌60例。食管胃主動(dòng)脈弓上吻合66例，食管胃主動(dòng)脈弓下吻合114例。隨機(jī)將180例患者分為兩組，其中大網(wǎng)膜包埋式患者組90例行大網(wǎng)膜包埋式的胃-食管吻合術(shù)，對(duì)照組90例行單純胃食管吻合術(shù)，所有病例均以手工縫合完成吻合。

1.2 手術(shù)方法 大網(wǎng)膜包埋式的胃-食管吻合術(shù):探查病變后游離食管、切開(kāi)膈肌游離胃，在做預(yù)想吻合口處胃大彎側(cè)靠預(yù)留部分大網(wǎng)膜，切除食管病變后，進(jìn)行食管與胃吻合，先用食管斷端后壁肌層與胃底后壁漿肌層縫合三針，作胃漿肌層吻合口包埋，切斷食管，依次行食管-胃后壁及前壁全層間斷縫合;留置鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管后，用吻合口前胃壁漿肌層間與食管前壁肌層斷縫合3針，做到吻合口外“圍領(lǐng)式”全部包埋，然后應(yīng)用預(yù)留的胃大網(wǎng)膜環(huán)形覆蓋整個(gè)吻合口，間斷縫合5～6針，使大網(wǎng)膜能盡快粘連包埋與吻合口上，達(dá)到雙重包埋吻合口效果。手術(shù)注意事項(xiàng):縫合要點(diǎn)是:規(guī)范操作、縫合密度均勻、全部采用間斷縫合;預(yù)留大網(wǎng)膜位置及大小合適，過(guò)小無(wú)法完整包埋吻合口，過(guò)大可能增加胸胃癥狀;漿肌層及大網(wǎng)膜雙層包埋也能達(dá)到減少吻合口張力效果。

2 結(jié)果

大網(wǎng)膜包埋式患者組中90例患者2例術(shù)后食道吞泛影普胺上消化道攝片檢查示有異常盲端竇道，行鼻十二指腸繼續(xù)鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持治療一周后，再次復(fù)查經(jīng)食道吞泛影普胺上消化道攝片檢查，提示異常竇道已消失，吻合口通過(guò)順利，無(wú)狹窄。普通術(shù)式組90例術(shù)后有3例早期不同程度的吻合口瘺，2例行充分引流、抗生素治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療后分別于術(shù)后21 d及42 d吻合口瘺愈合，1例并發(fā)胸腔感染后多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

胸內(nèi)食管-胃吻合口漏是食管癌及賁門(mén)癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，為圍手術(shù)期死亡的原因之一［1］。其出現(xiàn)吻合口漏與吻合口局部的血供、張力、手術(shù)技巧及全身狀況等有關(guān)。減低吻合口漏的發(fā)生主要在于提高手術(shù)技巧和圍手術(shù)期的綜合治療［2］。

大網(wǎng)膜包埋式胃食管吻合法在食管癌及本門(mén)癌切除術(shù)中預(yù)防吻合口漏，主要從下列幾方面得到體現(xiàn):①縫合方式:在做預(yù)想吻合口處胃大彎側(cè)靠預(yù)留部分大網(wǎng)膜，切除食管病變后，進(jìn)行食管與胃吻合，先用食管斷端后壁肌層與胃底后壁漿肌層縫合三針，作胃漿肌層吻合口包埋，切斷食管，依次行食管-胃后壁及前壁全層間斷縫合;留置鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管后，用吻合口前胃壁漿肌層間與食管前壁肌層斷縫合3針，做到吻合口外“圍領(lǐng)式”全部包埋，然后應(yīng)用預(yù)留的胃大網(wǎng)膜環(huán)形覆蓋整個(gè)吻合口，間斷縫合5-6針，使大網(wǎng)膜能盡快粘連包埋與吻合口上。形成漿肌層與大網(wǎng)膜雙層包埋。②在相同條件下，因?yàn)榇缶W(wǎng)膜黏合粘連作用強(qiáng)，即使出現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)為外層大網(wǎng)膜存在而形成盲端后，能很快愈合。③要注意預(yù)留大網(wǎng)膜位置及大小合適，過(guò)小無(wú)法完整包埋吻合口，過(guò)大可能增加胸胃癥狀。

通過(guò)對(duì)大網(wǎng)膜包埋式食管胃吻合術(shù)的臨床觀察，并與傳統(tǒng)吻合法進(jìn)行對(duì)比后，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜包埋式食管胃吻合術(shù)對(duì)減少患者的出現(xiàn)吻合口漏效果顯著，并且操作簡(jiǎn)單易行，形成漿肌層與大網(wǎng)膜雙層包埋大大減少吻合口瘺發(fā)生率。

［1］邵令方，王其彰.新編食管外科學(xué).河北科學(xué)技術(shù)出版社，2002:669-670.

［2］張希軍.食管癌切除術(shù)預(yù)防吻合口狹窄的術(shù)式研究.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008-09-15.