王 有，王 巍，張秀和，張柏民，姜亦忠，林柏松

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心臟外科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

22例二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)臨床分析

王 有，王 巍，張秀和，張柏民，姜亦忠，林柏松＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心臟外科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

＊通訊作者

目前外科手術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全主要有兩種基本術(shù)式：二尖瓣成形和二尖瓣置換。較之二尖瓣置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)保留了正常的瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)，通過(guò)修復(fù)二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)，可以更好地保留左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)，術(shù)后無(wú)需終生抗凝治療，減少抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，降低感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率，患者遠(yuǎn)期生存率更高。目前，二尖瓣成形術(shù)包括多種術(shù)式，其適用范圍亦各不相同，但二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)被認(rèn)為是二尖瓣成型術(shù)的基石。不管瓣葉、腱索、乳頭肌應(yīng)用什么成形辦法，大多數(shù)二尖瓣關(guān)閉不全行成形術(shù)時(shí)都會(huì)涉及瓣環(huán)成型。我院對(duì)自2009年10月至2011年1月的22例二尖瓣關(guān)閉不全患者行二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)，取得滿意的臨床效果。

1 臨床資料

本組患者共22例，男14例，女8例，年齡45.5±11.3（28-63）歲。本組病例退行性二尖瓣關(guān)閉不全15例、風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣病變合并二尖瓣關(guān)閉不全2例、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全2例、感染性心內(nèi)膜炎致二尖瓣關(guān)閉不全3例。合并三尖瓣關(guān)閉不全5例、心房顫動(dòng)2例、冠心病三支病變2例、感染性心內(nèi)膜炎3例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量：左房直徑46.21±8.38（38.8-73.2）mm，左室舒張末直徑58.82±9.33（46.5-73.5）mm。二尖瓣反流程度，中度6例，重度16例，二尖瓣返流面積13.32±6.33（5.2～25.9cm2）。術(shù)前心功能（NYHA分級(jí)），Ⅳ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅰ級(jí)5例。二尖瓣前瓣葉及腱索異常8例，后瓣葉及腱索異常14例，患者均有不等程度的二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大。

本組22例患者均在全麻、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，經(jīng)胸骨正中切口，其中經(jīng)右心房－房間隔切口18例，經(jīng)左房切口4例。顯露二尖瓣，直視下探查二尖瓣瓣葉、腱索及乳頭肌，先針對(duì)二尖瓣的瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的病理改變做瓣膜成形術(shù)：瓣葉切除成形3例，雙孔法二尖瓣成形2例，人工腱索及腱索轉(zhuǎn)移2例，交界成形3例。然后行人工瓣環(huán)成形術(shù)：根據(jù)大瓣面積選擇合適型號(hào)的人工瓣環(huán)行間斷褥式縫合。使用硬環(huán)20例，軟質(zhì)環(huán)2例。糾治完成后行左室注水試驗(yàn)，觀察二尖瓣成形效果。心臟復(fù)跳后均經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，確保返流在3cm2以內(nèi)。同期行主動(dòng)脈瓣置換2例，三尖瓣成形術(shù)5例，房顫射頻消融術(shù)1例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2例。

本組患者圍手術(shù)期無(wú)死亡，均康復(fù)出院?；颊咝g(shù)后經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖檢查示：無(wú)返流或極輕微返流15例（68.2%），輕微返流4例（18.2%），中度返流3例（13.6%）；左房?jī)?nèi)徑有明顯減小，左室舒張末期內(nèi)徑明顯減小。術(shù)后隨訪22例，隨訪6-21個(gè)月，其中心功能（NYHA標(biāo)準(zhǔn)）Ⅰ級(jí)為19例，Ⅱ級(jí)為3例。復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)返流或極輕微返流17例，輕微返流3例，中度返流2例。隨訪期間患者均未出現(xiàn)二尖瓣返流進(jìn)行性加重、血栓栓塞、出血、心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

二尖瓣關(guān)閉不全是心臟外科常見病之一。二尖瓣病變手術(shù)方式主要有二尖瓣置換和二尖瓣成形術(shù)。臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示，二尖瓣成形術(shù)與二尖瓣置換術(shù)相比，有許多優(yōu)點(diǎn)：①保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，通過(guò)修復(fù)二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)，可以更好地保留左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)，手術(shù)死亡率低，療效滿意［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道二尖瓣成形術(shù)的死亡率為0-6.1%，低于二尖瓣置換術(shù)的1.8%-18.1%［2］。②二尖瓣成形病人術(shù)后無(wú)需終生抗凝治療，只需要抗凝3個(gè)月，術(shù)后血栓形成、出血及抗凝有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，二尖瓣成形組6年免于血栓發(fā)生率為92%，而二尖瓣置換組為82%-85%。③降低感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率。④減少了兒童患者成年后再次換瓣的可能性。目前，隨著二尖瓣成形術(shù)逐漸成熟，只要二尖瓣有功能的前瓣存在，二尖瓣成形術(shù)已成為治療二尖瓣關(guān)閉不全的的首選方案。

目前退行性二尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣成形術(shù)中最常見的病因，本組二尖瓣退行性病變占二尖瓣關(guān)閉不全的68.18%。其病理改變?yōu)槎獍昵叭~或后葉部分腱索斷裂致二尖瓣脫垂，且大部分合并合并瓣環(huán)擴(kuò)大，此類患者是二尖瓣成形術(shù)的最佳適應(yīng)證。且手術(shù)成功率高且療效較穩(wěn)定，再次手術(shù)率極低，10年再手術(shù)率僅為2%［4］。本組患者均合并瓣環(huán)擴(kuò)大，我們?cè)谛邪耆~成型后，加用人工瓣環(huán)以確保成形效果。

對(duì)于恢復(fù)二尖瓣瓣葉的生理功能，本組主要采用的方法有：①瓣葉部分切除縫合法。對(duì)于后瓣脫垂者，多使用切除相應(yīng)的病變瓣葉切緣縫合，放置人工環(huán)。本組后葉脫垂2例采用矩形切除脫垂瓣葉及附屬的腱索，切緣縫合，一般不超過(guò)整個(gè)瓣葉的1／3的范圍，并以人工二尖瓣環(huán)固定，術(shù)后療效滿意；前瓣雖然只占瓣周的35%-45%，但其面積與后葉面積相當(dāng)，承擔(dān)著主要功能，前葉脫垂的修復(fù)相對(duì)于后葉而言，技術(shù)更復(fù)雜，修復(fù)成功率偏低［5，6］。本組前葉脫垂1例，我們采用三角形切除。②交界成型法：包括交界切開和交界環(huán)縮法。我們有3例患者采用交界環(huán)縮法，后放置人工二尖瓣環(huán)，療效明顯。③腱索轉(zhuǎn)移及人工腱索替代法。本組2例腱索斷裂患者，分別采用了腱索修復(fù)和人工腱索植入法。④雙孔成型法。在本組2例患者采用了雙孔技術(shù)，我們?cè)诙獍觌p孔成形術(shù)的同時(shí)放置合適的人工二尖瓣環(huán)，從而達(dá)到控制瓣環(huán)擴(kuò)大，降低縫合部位張力的目的，術(shù)后復(fù)查效果滿意。

本組患者出院前、出院后3個(gè)月、6個(gè)月均進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。較之術(shù)前，二尖瓣反流面積明顯減少，隨訪效果滿意；左房?jī)?nèi)徑和左室舒張末內(nèi)徑明顯縮小，說(shuō)明左室收縮功能明顯增強(qiáng)。目前仍在繼續(xù)隨訪中。

對(duì)于二尖瓣成形術(shù)我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)術(shù)者對(duì)二尖瓣的解剖形態(tài)及病理改變的認(rèn)識(shí)，對(duì)病變類型及部位的準(zhǔn)確判斷，選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)提高二尖瓣成形的成功率非常關(guān)鍵。②術(shù)中注水試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖檢查是決定成形術(shù)后療效重要評(píng)估指標(biāo)。③人工瓣環(huán)是二尖瓣成形術(shù)的基石。無(wú)論瓣葉成形效果如何好，都應(yīng)加行二尖瓣環(huán)植入術(shù)，可以大大提高療效。

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1007－4287（2012）10－1927－02

王有為研究生，遼寧省北票市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師。

2012－08－19）