盧惟欽，蔣勁松，楊光唯，來集富，盧凱平

浙江省人民醫(yī)院血管外科（杭州 310014）

下肢動脈栓塞是外科較常見的急癥重癥，常起病急驟，病情進展較快，可威脅生命。早期診斷及早期治療對于挽救患肢有重要意義，但部分病人由于各種原因未得到及時診斷、治療。我院自2007年3月—2011年6月，共收治25例陳舊性下肢動脈栓塞病人，療效較滿意，總結分析如下。

1 臨床資料

本組共25 例，男20 例，女5 例；年齡55～87 歲，平均72 歲。病程5～52 d，平均13 d。起病均有不同程度的下肢疼痛、麻木、發(fā)冷等癥狀。左下肢14例，右下肢11 例?；贾つw溫度降低，足背動脈均未觸及，足趾壞疽2例，小腿壞疽3例。均行CT下肢動脈血管成像,明確栓塞部位：股動脈16例，腘動脈9例。25例均伴有心腦血管疾病，其中房顫22例、高血壓18例、冠心病6例、風心病3例、陳舊性腦梗死3例、陳舊性心肌梗死2例、慢性支氣管炎肺心病并感染1例。

2 治療方法

2.1 手術操作方法 手術采用局部麻醉，術中肝素0.8 mg/kg 全身抗凝。采用股上部切口，暴露股淺、股深和股總動脈，切開股總動脈。采用不同型號的Fogarty 導管，以先近側后遠側的順序插入拖拉栓子，拖拉一般不超過3次，以防血管內膜損傷。取栓后用5-0 Prolene線連續(xù)縫合股動脈切口，再直視下穿刺股總動脈，置入6F血管鞘行血管造影。造影后顯示原栓塞段血管仍閉塞或有>70%的血管狹窄者，我們使用5F 單彎導管配合0.035 超滑泥鰍導絲，通過狹窄閉塞段后予球囊擴張。擴張后再行造影，如仍有嚴重狹窄行支架植入。

2.2 手術結果 15例患肢有血栓取出，取栓后遠段股動脈明顯溢血。10例患肢無血栓取出，或有血栓取出，但股動脈遠端溢血差。12例造影后顯示原栓塞部位血栓消失，血流通暢。11例造影后顯示原栓塞段血管仍閉塞或有>70%的血管狹窄，予球囊擴張。擴張后再行造影，6 例擴張后血管腔狹窄閉塞段消失，血流通暢，5例股動脈仍有嚴重狹窄行支架植入。2 例由于取栓失敗且導絲無法下行，遠端沒有良好的動脈流出道，放棄手術。

2.3 術后治療 所有病例術后低分子肝素抗凝，同時予前列地爾擴血管、祛聚、抗炎、胃制酸劑等藥物治療。22例房顫病人出院后口服華法林片抗凝。

3 結果

本組25例中，5例術前即有足趾及小腿壞死，行截肢手術，其中1例因合并有肺心病、嚴重肺部感染于圍手術期死亡。20例保肢成功，術后患肢皮溫上升，下肢疼痛、麻木癥狀緩解。5例術后隨訪患肢有感覺異常，2例行走時患肢有沉重感。

4 討論

下肢動脈栓塞是指從心臟或近端動脈壁脫落，或外界進入動脈的栓子阻塞遠端動脈血流，導致下肢缺血和壞死。最常見原因是心源性伴房顫[1]，本組25 例中有22 例伴有房顫。其次是動脈粥樣硬化斑塊脫落，主動脈瘤附壁血栓脫落目前也逐漸增多[2]。肢體缺血的時間越長、血栓與動脈壁粘連越緊密，栓塞的部位越高，取栓越困難[3]。本組平均病程13 d，最長達52 d，增加了外科治療的難度。

我們認為，陳舊性動脈栓塞的治療關鍵，在于明確栓塞部位及遠端血管流出道的通暢情況。本組25 例術前全部行CT 下肢動脈血管成像，以清晰地顯示動脈栓塞的范圍及遠端動脈流出道的情況，這對于患肢是否可行腔內介入治療，以及判斷患肢的預后有重要意義。CT 下肢動脈血管成像還有助于動脈栓塞與下肢動脈硬化閉塞癥相鑒別。動脈栓塞CT 血管造影可見動脈堵塞段齊頭截斷，側支循環(huán)少；而動脈硬化閉塞伴血栓形成除閉塞段血管外，也可顯示動脈壁有動脈硬化斑塊，其余血管可有硬化狹窄等表現(xiàn)[4]。

在本組25例病人中，取栓成功的有12例。我們認為，只要肢體未出現(xiàn)大面積壞死，不論缺血時間多長，都應積極爭取取栓治療。對于肢端已壞疽，及時取栓可降低截肢平面。取栓時FORGATY導管擴張球囊后，回抽的力度不應過大，以免損傷動脈內皮細胞，誘發(fā)術后動脈血栓形成。本組中13 例取栓失敗，其中11例我們成功施行了血管腔內治療。血管腔內治療創(chuàng)傷小，具有可重復性。下肢動脈栓塞病人多伴有嚴重的心腦血管疾病，無法耐受傳統(tǒng)人工血管旁路手術及全身麻醉。血管腔內治療可在局部麻醉下完成，對患者心、肺等全身臟器影響微小[5]。本組25例中22例伴有房顫，圍手術期使用低分子肝素皮下注射抗凝，術后及出院后服用華法林片[6]。全部病例我們術后常規(guī)給予胃制酸劑、血管擴張劑、活血抗炎制劑、抗生素等治療，有助于其早日恢復。術后加強心電監(jiān)測、血氣和肺部檢查，注意預防肌腎綜合征、缺血一再灌注損傷、筋膜室綜合征[7]。

[1]陳柏楠，許永楷，任晉蒙.急性肢體動脈栓塞發(fā)病現(xiàn)狀與病因[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2007,13(5):437-438.

[2]Vrtik L,Zernovicky F,Kubis J,et a1.Arterial embolisms in the ex?tremities [J]. Rozhl Chir,2001,80(3):465.

[3]Storck M,Wagner HJ.Peripheral arterial obstruction and acute low?er limb ischemia [J]. Chirurg,2007,78(7):611-619.

[4]戈小虎，管圣.急性下肢動脈栓塞的診斷及治療要點[J]. 外科理論與實踐,2009,14(3):274-277．

[5]張磊,王靜砉,李彥輝,等. 手術聯(lián)合介入治療合并動脈硬化的急性下肢動脈栓塞臨床觀察[J]. 河北醫(yī)學,2008,14(11):1320-1322.

[6]Wann LS, Curtis AB, January CT,et al. 2011 ACCF/AHA/HRS fo?cused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guide?lines for the management of patients with atrial fibrillation: a re?port of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines [J]. Circula?tion,2011,123(10):e269-367.

[7]吳慶華.急性肢體動脈栓塞的手術治療和注意事項[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志,2007,13(5):430-432.