付 裕，林世德

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 感染科，貴州 遵義 563099)

·病例報告·

肝硬化并發(fā)乳糜胸水一例報告并文獻復習

付 裕，林世德

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 感染科，貴州 遵義 563099)

肝硬化；乳糜胸水；肝硬化診斷

乳糜胸水是由于各種原因使乳糜液漏入胸膜腔所致。臨床上發(fā)病率較低，常慢性起病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，咳嗽，胸痛等。乳糜胸水的病因大致可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性大多是由于外傷、手術(shù)引起，非創(chuàng)傷性病因較復雜，多與原發(fā)病有關(guān)。肝硬化引起乳糜胸水在臨床上更為少見，對其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法等均未明了。本文分析我科近期收治的1例肝硬化合并乳糜胸水患者的臨床特征，并回顧了1996年至2011年共6篇文獻15例肝硬化并發(fā)乳糜胸水病例，對肝硬化并發(fā)乳糜胸水的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

男患，46歲，因“腹脹、乏力、納差4月”入院。4月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力、納差，自服中藥治療(具體不詳)4月無好轉(zhuǎn)，腹脹進行性加重并出現(xiàn)尿少入院。病后體重減輕10斤。既往有20年飲酒史，白酒1斤/d。體格檢查：慢性肝病容，全身皮膚中度黃染，面頸部見毛細血管擴張，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。腹膨隆，可見臍疝，移動性濁音陽性，脾肋下3橫指，質(zhì)硬，肝臟未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：WBC3.75×109/L，Hb119 g/L，PLT 59 × 109/L。ALT 55U/L，AST 118U/L，Alb 31g/L，膽紅素124.8μmol/L，ALP 121U/L，GGT 49U/L。鉀 3.48mmol/L，鈉 118.9 mmol/L，腎功能正常。HBSAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，甲、丙、戊肝抗體陰性，HBVDNA：2.17×105拷貝/mL。腹部

彩超示：①肝實質(zhì)回聲不均質(zhì)增粗，考慮肝硬化，②脾大。胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)大量；右肺中下葉及左肺下葉壓縮性肺不張。腹部增強CT示：肝硬化、脾大、腹水，門靜脈壓高并側(cè)支循環(huán)形成；前腹壁小囊性病灶，疑臍疝；雙側(cè)大量胸腔積液，雙肺下葉壓縮性肺不張。入院后胸水化驗結(jié)果示：胸水外觀呈血性乳糜樣，李凡他試驗陽性，總細胞計數(shù)15 000×106/L，有核細胞25×106/L?？偟鞍?2g/L；葡萄糖8.13 mmol/L，乳酸脫氫酶60U/L，腺苷脫氨酶3.26U/L。 胸水、腹水乳糜試驗陽性。腹水總蛋白5.1g/L，葡萄糖11.14 mmol/L。細胞總數(shù)30000×106/L，有核細胞200×106/L。入院診斷：①乙肝后、酒精性肝硬化失代償期活動性；②脾功能亢進癥；③電解質(zhì)紊亂；④原發(fā)性腹膜炎？⑤乳糜胸水、腹水。入院經(jīng)積極保肝、降酶、支持治療、抗感染、利尿，抗病毒及低脂飲食等綜合治療患者胸水及腹水消退不明顯。隨后行胸腔穿刺術(shù)放胸水治療，先后4次共放胸水總量4 350 mL，復查胸水，總細胞計數(shù)9870×106/L，有核細胞50×106/L；總蛋白13.5g/L，葡萄糖7.26 mmol/L，乳酸脫氫酶103U/L，腺苷脫氨酶1.66U/L?；颊吒雇?、腹脹漸漸有所好轉(zhuǎn)，6周后復查B超胸腹水較入院時明顯減少，經(jīng)患者要求出院，出院后患者堅持抗病毒及保肝、利尿治療，定期門診隨診，腹水無明顯增加，肝功能基本正常。出院3個月后患者病情復發(fā)再次入院，再次經(jīng)保守治療及胸腔穿刺術(shù)放胸水病情無緩解，腹脹、胸悶等癥狀漸加重，出現(xiàn)肝昏迷，病情加重自動出院。

2 文獻復習

2.1 資料來源 以“乳糜胸水”檢索“中國知網(wǎng)”1996年至2011年所收錄的文獻，共檢索到文獻80篇，其中真性乳糜胸水病例(乳糜試驗及蘇丹Ⅲ染色均陽性)有77篇，去除綜述性文獻，選擇資料全面并去除作者和單位相同的文獻(以免重復病例分析)，最后獲文獻66篇。病例累計數(shù)302例，其中肝硬化并發(fā)乳糜胸水15例。回顧性分析患者的年齡、性別、病因、臨床特點、診斷治療及預后。

2.2 病例選擇 肝硬化并發(fā)乳糜胸水15例，男10例，女5例，男女比例2∶1，發(fā)病年齡39～78歲。

2.3 臨床表現(xiàn) 15例肝硬化患者都有慢性乙肝的病史，首先大部分都有原發(fā)病的表現(xiàn)，如腹脹、乏力、納差、厭油，皮膚及鞏膜中度或重度黃染。其次，患者大都有不同程度的胸悶(13例)，胸痛(1例)，發(fā)熱(1例)、咳嗽(1例)、腹脹(15例)，后期有消瘦、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

2.4 胸水檢查 15例患者中雙側(cè)胸腔積液3例，左側(cè)胸腔積液1例，右側(cè)胸腔積液11例。3例胸水外觀為淡血性乳白色，7例為渾濁乳白色，3例為淡黃乳糜樣，2例為淡黃清亮液。15例胸水乳糜試驗及蘇丹Ⅲ試驗均陽性，其中5例報道胸水檢查細胞總數(shù)0.108×106/L～50×106/L，有核細胞50%～90%，其余10例未報道胸水常規(guī)。

2.5 影像學檢查15例病例中有5例行腹膜內(nèi)注射放射性同位素99mTc結(jié)果示3 例乳糜胸水來源于腹水，2例病因不明，其余10例未行此檢查。

2.6 治療 2例患者行肝移植治療康復出院，分別隨訪5個月和4年，無復發(fā)；1例行滑石粉胸膜固定治療，隨訪無復發(fā)；1例患者使用胸腔粘連術(shù)治療后右側(cè)胸腔大量乳糜性胸水得以消退，5個月后因食管靜脈曲張破裂大出血而死亡；1例患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)手術(shù)后胸水消退，4月后隨訪患者胸水未再出現(xiàn)；其余10例患者保守治療無效死亡7例，其中因肝腎綜合征死亡2例，肝衰竭3例，上消化道出血死亡1例，肝昏迷死亡1例。未死亡的3例中2例經(jīng)禁食、全胃腸外營養(yǎng)、低鏈及中鏈脂肪酸、保肝、利尿、持續(xù)胸腔閉式引流等對癥支持治療后胸水消失出院，隨診無復發(fā)；1例(78歲)經(jīng)低脂、低鹽、保肝、利尿、反復抽胸水及輸注氨基酸、脂肪乳保守治療效果不明顯，病情反復。

3 討論

目前關(guān)于肝硬化乳糜胸水的形成機制有兩種觀點，一是因門靜脈高壓時肝靜脈回流受阻【1】，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增加，超過胸導管引流能力，使胸膜淋巴管擴張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導致乳糜胸水形成。二是有可能來源于乳糜腹水【2】，胸腔內(nèi)負壓使乳糜腹水通過膈肌上的小通道進入胸腔，進而積聚形成乳糜胸水。橫隔裂孔是由于腹水使腹腔內(nèi)壓力增高，腹膜變薄，向上返折形成大泡，腹壓持續(xù)升高導致大泡破裂，腹水進入胸腔形成胸水。我們報道的肝硬化患者胸腹水乳糜試驗均陽性，本次文獻復習病例有5例行腹膜內(nèi)注射放射性同位素99mTc結(jié)果顯示3例乳糜胸水來源于腹水，提示乳糜腹水經(jīng)膈肌進入胸腔形成乳糜胸水是肝硬化患者合并乳糜胸水的機制之一，Romero【3】等進行的放射性核素試驗也證實了部分患者乳糜胸水來自于乳糜腹水。但同樣5例行腹膜內(nèi)注射放射性同位素99mTc的患者中僅3例提示乳糜胸水來源于腹水，另外2例未提示，表明可能還有其他機制參與肝硬化患者乳糜胸水的形成。

肝硬化合并乳糜胸水的患者臨床表現(xiàn)不典型，除有原發(fā)病即慢性肝病的表現(xiàn)外，大多數(shù)患者表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難等呼吸道癥狀，可伴有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、腹脹。

乳糜胸水時應(yīng)注意真假乳糜胸水的鑒別。真性乳糜胸水的形成是由于胸導管淋巴液溢入胸腔所致或是乳糜腹水返流入胸腔所致，胸水脂肪含量>4.0g/L，主要指標為甘油三酯，乳糜試驗陽性。而假性乳糜胸水，是感染化膿菌導致細胞變性、破壞使胸水呈乳糜樣外觀， 其化學成分主要是卵磷脂、膽固醇及少量蛋白，乳糜試驗為陰性，鏡下可見大量膿細胞【4,5】。上述15例肝硬化合并乳糜胸水病例中僅7例為渾濁乳白色，其余病例胸水外觀均不是典型乳糜樣。提示肝硬化合并乳糜胸水多不典型，可能與肝硬化患者多合并有胸腹水，與乳糜胸腹水混合后出現(xiàn)不典型外觀有關(guān)。

肝硬化并發(fā)乳糜胸水的治療上大致可以分為保守治療和手術(shù)治療【6,7】。保守治療主要包括限制飲食，以低脂、低鈉、高蛋白、高維生素飲食為主。低脂可減少乳糜液生成，降低胸導管壓力，從而減少乳糜漏出，對于乳糜液漏出較快的患者可禁食，靜脈或行胃腸外營養(yǎng)。有報道中鏈甘油三酯對乳糜胸水的治療有一定的作用，因其分解為脂肪酸，不經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)運，而經(jīng)門脈血管由腸道轉(zhuǎn)運，從而可減少乳糜液的生成【8】。對于胸悶、呼吸困難較嚴重的患者可通過胸腔穿刺術(shù)放胸水或是胸腔閉式引流治療。我科收治的乙肝后肝硬化合并乳糜胸水的患者經(jīng)保守治療及放胸水治療病情雖有緩解，但患者3個月后又出現(xiàn)大量乳糜胸腹水并肝功能損害加重。文獻復習中的15例患者中10例經(jīng)保守治療后，死亡7例，僅2例患者療效維持時間較長，1例老年患者病情反復。提示保守治療及放胸水治療僅僅能短期使胸腹水減少，并不能改善患者預后。

有文獻報道胸腔放液后在胸膜腔內(nèi)注入四環(huán)素、葡萄糖、滑石粉等可以引起無菌性炎癥，促使胸膜粘連，封堵胸導管漏口，消除乳糜液的滲漏【9】，但臨床較少應(yīng)用，上述15例患者中有1例行滑石粉胸膜固定治療取得了較好的治療效果，另1例患者使用胸腔粘連術(shù)治療后雖然右側(cè)胸腔大量乳糜性胸水得以消退，但最終死于消化道出血。

另外，1例患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)手術(shù)后胸水消退。但TIPS術(shù)后易出現(xiàn)肝性腦病、菌血癥等較為嚴重的并發(fā)癥。Rossi等【10】和Maleux等【11】將聚四氟乙烯斯騰特印模移植片用于TIPS，可有效降低肝性腦病和分流阻塞的發(fā)生。有報道指出胸膜靜脈分流術(shù)治療肝硬化合并乳糜胸水較為有效，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，但較局限，合并胸水感染時禁忌行此手術(shù)【12】。Takayama【13】等報道橫膈裂孔修補術(shù)聯(lián)合胸膜固定術(shù)可以使肝硬化并發(fā)乳糜胸水患者的癥狀有所改善，術(shù)后胸水和呼吸困難即消失。

肝移植是目前治療肝硬化并發(fā)乳糜胸腹水的有效方法，2例患者行肝移植后乳糜胸腹水消失。提示乳糜胸水是乙肝后肝硬化晚期的體征，肝硬化患者出現(xiàn)乳糜胸水往往提示病情較重，預后差，可根據(jù)患者病情及經(jīng)濟情況適時選擇肝移植進行治療。Garcia等【14】對肝硬化合并乳糜胸水的肝病患者進行肝移植治療，術(shù)后5年生存率可達70%左右。

【1】 曲明,王營,史艷芬,等.晚期肝硬化合并乳糜胸腹水的肝臟移植治療(附1例報告) 【J】.實用醫(yī)藥雜志,2009,26(12):32-33.

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【3】 Romero S,Martin C,Hernandez L,et al.Chylothrax in cirrhosis of the liver:analysis of its frequency and clinical characteristics 【J】.Chest,1998,114:154.

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【14】 Garcia N J,Mihas A A.Hepatic hydrothorax:pathophysiology,diagnosis and management 【J】.J Clin Gastroenterol,2004,38 (1):52-58.

林世德，男，博士，教授，研究方向：重型肝炎的發(fā)病機制，E-mail:linshide6@hotmail.com。

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1000-2715(2012)05-0438-03

【收稿2012-08-28；修回2012-09-18】

(編輯：王福軍)